Варфариновый некроз: Это одно из самых редких осложнений антикоагулянтной терапии.

Это одно из самых редких осложнений антикоагулянтной терапии. Возникает, как правило, на третьи—пятые сутки после начала приема варфарина. Некротизированный участок фиолетового цвета отчетливо выделяется на фоне здоровой кожи.
Эпидемиология и этиология
Частота
У 1 из 10 000 больных, принимающих вар-фарин.
Возраст
Средний и пожилой.
Пол
Женщины, особенно страдающие ожирением, болеют намного чаще мужчин.
Этиология
Непрямые антикоагулянты: варфарин и другие производные кумарина, производные индандиона.
Факторы риска
Высокая начальная доза, ожирение, женский пол. Наиболее высок риск при наследственном дефиците протеина С (противосвертывающего фактора), а также при дефиците протеина S и антитромбина III.
Анамнез
Латентный период
3—5 сут после начала лечения варфарином.
Жалобы
Обусловлены показаниями к назначению варфарина: тромбозом вен, мерцательной аритмией, тромбоэмболией легочной артерии.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Петехии, экхимозы, геморрагический инфаркт, обширный некроз. Ранние стадии: большая плотная бляшка. Поздние стадии: бляшка быстро превращается в четко очерченный участок некроза фиолетового или черного цвета (рис. 22-13). На пораженной коже иногда возникают пузыри с геморрагическим содержимым и обширные эрозии. Если не проведена хирургическая обработка и трансплантация кожи, образуется глубокая язва и струп. Цвет. Ранние стадии: красный. Поздние стадии: лиловый, фиолетовый, иссиня-черный. Пальпация. Пораженные участки уплотнены и болезненны.
Форма. Обычно напоминает географическую карту.

Расположение. Один, реже — два элемента (например, на обеих молочных железах). Локализация. Участки с развитой подкожной клетчаткой: молочные железы, ягодицы, живот, бедра, икры. На кистях и стопах не бывает.
Другие органы
Симптомы заболевания, по поводу которого назначен варфарин. Ожирение.
Дифференциальный диагноз
Некроз кожи
Гепариновый некроз, ДВС-синдром (молниеносная пурпура), гематомы и экхимозы при передозировке антикоагулянтов, гнилостные инфекции мягких тканей, васку-лит, некроз кожи после инфузии вазопрессина (очень редко), укус паука бурого отшельника.
Гепариновый некроз. Некроз кожи, развивающийся при лечении гепарином, обусловлен образованием белых тромбов в артериях и венах (гепариновой тромбоцитопенией). Страдают обычно дистальные отделы конечностей (рис. 22-14) и внутренние органы. Лабораторные данные: уровни фибриногена и продуктов деградации фибрина обычно в норме, часто — тромбоцитопения.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Некроз эпидермиса, тромбоз и окклюзия большинства сосудов, слабо выраженная воспалительная реакция.
Коагулограмма
Обычно существенных изменений нет. Некроз кожи может быть обусловлен наследственным или приобретенным дефицитом протеина С.
Диагноз
Достаточно клинической картины.
Патогенез
Идиосинкразическая реакция. При наследственном дефиците протеина С варфарин снижает уровень этого противосвертываю-

Варфариновый некроз

Рисунок 22-13.

Варфариновый некроз

. Кожа обеих молочных желез некротизирована и имеет темно-фиолетовый цвет.

Вокруг — эритема. Инфаркт кожи произошел на пятые сутки приема варфарина щего фактора быстрее и в большей степени, чем уровень витамин-К-зависимых факторов свертывания. Это приводит к временной гиперкоагуляции и образованию тромбов.
Течение и прогноз
Возможно самостоятельное заживление очага посредством образования грануляционной ткани, но в тяжелых случаях необходимо хирургическое вмешательство. У ослабленных пожилых больных обширный некроз кожи может угрожать жизни. При повторном назначении варфарина развивается аналогичная реакция.
Лечение и профилактика
Ранние стадии
Ранняя диагностика имеет решающее значение.
• Отменяют варфарин.
• Назначают препараты витамина К.
• Если необходимо продолжение антикоагулянтной терапии, переходят на гепарин.
• При дефиците протеина С вводят концентрат протеина С, очищенный путем иммуноаффинной хроматографии с применением моноклональных антител.
Поздние стадии
• Принципы лечения — как при ожоге III степени.
• Некрэктомия.
• Трансплантация кожи.
Профилактика
Больному нужно объяснить, что варфарин и другие непрямые антикоагулянты ему противопоказаны: повторный прием варфарина вызовет такой же побочный эффект. Рекомендуют всегда иметь при себе список противопоказанных лекарственных средств (карточка в бумажнике или опознавательный браслет).

Гепариновый некроз

Рисунок 22-14.

Гепариновый некроз

. Геморрагический инфаркт кожи в месте инъекции гепарина. Границы очага поражения неправильные, но выражены очень четко