Опиоиды: Опиоиды- термин, обозначающий все препараты (натуральные или

Опиоиды- термин, обозначающий все препараты (натуральные или синтетические), которые связываются с морфиновыми рецепторами. Этот термин включаети в себя агонисты (морфин, фентанил), агонисты-антагонисты (буторфанол, налорфин) и антагонисты (налоксон). Опиаты- часто используются как синоним опиоидов, но исторически обозначает только препараты, полученные из опиума (морфин, кодеин). Наркотики — неспецифический термин, применимый ко всем препаратам, вызывающим сон.
I. Фармакология.
А. Рецепторы и эндогенные опиоидные пептиды.
1. Опиоиды взаимодействуют со специфическими рецепторами в ЦНС и др. областях, таких как ЖКТ (Таб. 15-1).

Классификация опиоидных рецепторов

2. Мю-рецепторы подразделяются на мю1 (аналгезия) и мю2 (угнетение вентиляции). Этот подразумевает возможность отделения опиоидной аналгезии от угнетения вентиляции.
3. Рецепторы, вовлеченные в опосредование аналгезии, найдены в наибольшей плотности в периакведуктальной серой области среднего мозга и желатинозной субстанции спинного мозга.
4. Эндогенные лиганды опиоидных рецепторов называются эндорфинами.( Таб. 15-2)
Таб. 15-2. Эндорфины
Бета-эндорфины
Энкефалины:
Мет-энкефалин
Леу-энкефалин
Динорфин

Б. Эффекты на ЦНС (Таб. 15-3).

Эффекты на ЦНС

1. Опиоидная аналгезия оставляет интактной др. чувствительные и моторные функции. Пациенты может чувствовать стимуляцию, но боль будет меньше или отсутствовать.
2. Дисфория чаще чем эйфория может возникать при назначении опиоидов у пациентов для обезболивания.
3. Сон (анестезия) необязательно вызывается даже большими дозами опиоидов, особенно у молодых. У пациентов в критичеком состоянии опиоиды м.б. использованы как моноанестетик, но чаще как дополнительные препараты (+ ингаляционные анестетики, бенздиазепины) для обеспечения тотальной анестезии.
4. Судороги маловероятны даже при использовании высоких доз. исключение — мепиридин, чей метаболит (нормепиридин) — стимулятор ЦНС.
5. Рвота отражает стимуляцию опиоидами хеморецепторов триггерной зоны, особенно у пациентов в “скорой помощи”, суммируясь с вестибулярным компонентом. В эквианалгетических дозах частота рвоты равна для всех агонистов. высокие дозы угнетают рвотный центр и могут подавить стимулирующий эффект с хеморецепторов триггерной зоны.
В. Действие на ССС. (Таб. 15-4).
Таб. 15-4. Действие опиоидов на ССС
Брадикардия (отражает стимуляцию ядра n.vagus в продолговатом мозге).
Артерио- и венодилятация (ортостатическая гипотензия).
Освобождение гистамина (морфин).
1. Стабильность сердечнососудистого и миокардиального ответа высокими дозами опиоидов (исключая мепиридин, оказывающий значимый отрицательный инотропный эффекти в дозах 2-2,5 мг/кг) — причина, по которой эти препараты используются для анестезии у пациентов, которые плохо переносят угнетение ССС летучими анестетиками.
2. Высвобождение гистамина может сопровождать быстрое введение высоких доз морфина, но не фентанила или суфентанила.
Г. Вентиляционные эффекты.
1. Все опиоидные агонисты оказывают дозозависимое угнетение вентиляции (Таб. 13-5).
Тапб. 13-5. Вентиляторные эффекты опиоидов.
Повышение РаСО2
Снижение частоты дыхания
Повышение дыхательного объема
Снижение МОД
Снижение вентиляторного ответа на СО2 (депрессия ствола мозга).
а. Вероятно, что эквианалгетические дозы опиоидов вызывают эквивалентную депрессию вентиляции, но пиковый эффект и длительность определяются фармакокинетикой каждого препарата. Н-р, фентанил вызывает пик депрессии после в/в инъекции через 5-10 мин, морфин — через 30-60 минут.
б. Короткодействующие опиоиды (фентанил) более подходящие в интраоперационный период, т.к. они не вызывают пролонгированной депрессии вентиляции.
2. Депрессия вентиляции усиливается у стариков и при сопутствующем назначении других депрессантов ЦНС. Антагонизм опиоидной депрессии вентиляции — боль или движение, котррые сочетаются с “stir-up” -режимами. Гиповентиляция может возникнуть у пожилых в послеоперационный период, т.к. нет этого стимула.
Д. Гепаторенальные и гастроинтестинальные эффекты.
1. У человека опиоиды не вызывают высвобождения АДГ, в отличие олт хирургической стимуляции, что снижает диурез.
2. Опиоиды повышают тонус мочеточников и детрузора, повышая возможность задержки мочи.
3. Спазм Сфинктера Одди, вызываемый опиоидами, проявляется болью, имитирующей приступ стенокардии. В этом случае, налоксон снимает желчную колику, но не стенокардию, а нитроглицерин снимает боль в обоих случаях. Этот спазм может также помешать визуализации контраста в дуоденум во время холангиографии, приводя к ошибочному заключению о наличии камня в этой зоне.
4. Сниженная двигательная активность ЖКТ задерживает опорожнение желудка и повышает риск аспирации.
Е. Эндокринные эффекты. Высокие дозы используются для блокирования метаболического ответа на стресс (анестезия без стресса).
Ж. Репродуктивные эффекты. Опиоиды нетератогенны. Морфин по сравнению с мепиридином оказывает большее угнетающее действие на новорожденного, поскольку лучше проходит через ГЭБ у новорожденного. Метаболиты мепирида из-за своей рКа скорее проходят к плоду при его ацидозе.
З. Нейромышечное соединение и действие на скелетные мышцы.
1. Все опиоиды (особенно фентанил и его аналоги), данные в/в в высоких дозах (фентанил, 8 мкг/кг), могут вызвать ригидность скелетной мускулатуры, особенно гр.клетки и живота. Мышечная ригидность может возникать как интра-, так и постоперативно.
2. Частота и тяжесть ригидности мышц могут повышаться при быстрой инфузии опиоидов или добавлении закиси азота.
3. Ригидность может затруднить вентиляцию легких, требуя назначение миорелаксантов. Приложение высоких цифр ПДКВ при попытке вентилировать легкие при наличии мышечной ригидности может вызвать растяжение желудка, снизить венозный возврат и как результат — гипотензию.

II. Токсикология.
А. Передозировка опиоидов сопровождается комой, миозом, угнетением вентиляции. Смерть маловероятна, если угнетение вентиялции и сопутствующая артериальная гипоксемия предотвращены. Лечение передозировки — вентиляция легких кислородом и назначение налоксона, 0,2-0,4 мг в/в каждые 2-3 минуты, пока пациент не начнет дышать и не выйдет из комы.

Отек легких и судороги могут сопровождать передозировку опиоидов.
Б. Аллергические реакции маловероятны отражая сходство опиоидов с эндогенными эндорфинами. Гиперемия, отек, крапивница в месте инъекции — редко и отражают скорее местное высвобождение гистамина, нежели аллергическую реакцию.

III. Фармакокинетика и фармакодинамика.

Фармакокинетика и  фармакодинамика опиоидов

А. Морфин.
1. Большой объем распределения относительно липофильного морфина отражаеь большое поступление в гидрофильные ткани, особенно скелетные мышцы.
2. Клиренс морфина — преимущественно результат печеночного метаболизма в диклюкуронид морфина. Менее 15% дозы в неизменном виде выходить с мочой. Плазменная концентрация морфина низкая, отраджая большой объем распределения. высокий процент печеночной экстракции приводит к тому, что очень мало орально принятого морфина поступает в системную циркуляцию вследствие пресистемной элиминации.
3. рКа морфина таково, что менее 10% неионизированного препарата находится в плазме.. Эта фракция может проникать через ГЭБ.
4. Морфин — относительно длительнодействующий опиоид (по аналгетическому эффекту). Однако, время его полуэлиминации короче, чем у фентанила.
5. Плазменная концентрация морфина не коррелирует с интенсивностью аналгезии или депрессией вентиляции.
6. Максимальная снижение потребностей в ингаляционных анестетиках 9МАК около 67% вызывается морфином(5 мг/кг) у животных подтверждает, что этот препарат не обеспечивает полной анестезии.
Б. Мепиридин.
1. Печеночный метаболизм — быстрый, образуется нормепиридин, меперидиновая кислота и нормепиридиновая кислота. Нормепиридин — активный метаболит, чья аналгетическая актвность — 1/2 мепиридина, но судорожная активность — в 2 раза выше. Менее 10% мепиридина выводится per se с мочой.
2. Мепиридин более липофилен, чем морфинчто отражается более быстрым наступлением аналгезии.
3. В отличие от морфина, емеется корреляция между концентрацией в плазме и интенсивностью его эффектов (0,7 мкг/мл вызывает обезболивание у 95% пациентов). Назначение 100 мг мепиридина в/м каждые 4 часа поддерживает концентрацию выше минимального анальгетического уровня только 35% времени. Корреляция между концентрацией и аналгезией позволяет использовать постоянную в/в инфузию для поддержания постоянной терапевтической (аналгетической) плазменной концентрации мепиридина.
В. Фентанил.
1. Большая липофильность обуславливает быстрое начало действия на ЦНС (угнетение вентиляции в течение 2 минут) и большой объем распределения, который приводит к относительно длинному Т1/2?.
2. Печеночный метаболизм (N-деалкилирование) преобладает. Менее 10% выводится с мочой per se.
3. рКа фентанила таково, что менее 10% препарат пристутствует в крови в неионизированной форме и доступно для проникновения через ГЭБ.
4. Двухфазное угнетение вентиляции в послеоперационном периоде после очевидного пробуждения может отражать повышенную перфузию скелетной мускулатуры, связанную с движением во время пробуждения из анестезии. Позднее, когда пациент не стимулируется (часто в послеоперационной палате), второй период угнетения вентиляци может стать очевидным.
5. У животных, максимальное снижение МАК 66% вызывается плазменной концентрацией фентанила 30 нг/мл. У пациентов концентрациея в плазме 15 нг/мл вызывается в/в введением 50 мкг/кг и последующим введением 0,5 мкг/кг/мин.
6. Короткое действие фентанила происходит вследствие перераспределения препарата из ЦНС в ткани. Большая или повторные дозы фентанила насыщают эти неактивные участки тканей и превращают фентанил в длительно-действующий препарат. Видимо, нерационально давать пациентам повышающиеся дозы препарата после того, как все опиоидные рецепторы заняты, т.к. это удлинняет, но нен усиливает эффект.
Г. Суфентанил
1. Это самый сильный опиоид, доступный для клинического использования, он примерно в 5-10 раз сильнее фентанила. Несмотря на это, он не более эффективен как полный анестетик и, подобно всем опиоидам, требует назначения адьювантов (ингаляционные анестетики, бенздиазепины).
2. Меньший объем распределения + клиренс, аналогичный фентанилу, обуславливают более короткое Т1/2? по сравнению с фентанилом.
Д. Альфентанил.
1. Быстрое начало действия (1-2 минуты) отражает его рКа=6,5. 89% препарата находится в неионизированной форме при физиологическом рН и доступно для проникновения через ГЭБ.
2. Небольшой объем распределения (менее липофилен, чем фентанил) приводит к большему проценту элиминации с печенью. Только 0,4% препарата выводится с почками per se.
3. Клиренс препарата — около 1/2 от фентанила, но из-за меньшего объема распределения приводит к тому, что Т1/2? значительно короче.
4. Альфентанил — хороший препарат для постоянной в/в инфузии, т.к. из-за перечиследнных свойств он не аккумулируется. Большая в/в доза для индукции (150 мкг/кг) в комбинации с закисью азота позволяет быстро достичь уровня, достаточного для эндотрахеальной интубаци, последующая плазменная концентрация поддерживается постоянной инфузией. Промежуточные в/в болюсные введения эффективны в дополнение к постоянной инфузии при хирургической стимуляции. Т.к. препарат не кумулируется в значительной степени, нфузия д.б. прекращена за 15-20 мин до конца процедуры, обеспечивая быстрое пробуждение.
5. Альфентанил вызывает 70% снижение МАК.

IV. Взаимодействие препаратов.
А. Т.к. опиоиды — неполные анестетики, они часто комбинируются с др. препаратами (ингаляционные анестетики, бенздиазепины, миорелаксанты). Комбинация опиоижов с др. депрессантами ЦНС показано доля аддитивного эффекта.
1. Закись азота + опиоиды может вызвать отрицательный инотропный эффект, особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка. Добавление бенздиазепинов к опиоидам (или порока) может вызвать снижение сердечного выброса, АД и ОПСС, что не возникает при использовании каждого препарата в отдельности. Механизм — снижение импульсации симпатической нервной системы.
2. Панкуроний нивелирует эффект опиоидов на ЧСС (снижение) в отличие от векурония, не влияющего на ваготонический эффект опиоидов.
Б. Циметидин может пролонгировать Т1/2? фентанила прямо ли непрямо (снижая печеночный кровоток).
В. Ингибиторы МАО (моноаминооксидазы) и трициклические антидепрессанты могут усилить и пролонгировать эффекты опиоидов.

Гиперпирексия, тяжелое угнетение вентиляции и судороги могут возникать у пациентов, которые лечились ингибиторами МАО и затем получали мепиридин.

V. Сопутствующие заболевания.
А. Возраст: несмотря на большую вариабельность, пожилые имеют тенденцию к снижению клиренса и повышенну. интенсивность и удлинение действия опиоидов.
Б. Почечные заболевания:
1. Только небольшое количество опиоидов элиминируется через почки per se, и почечная недостаточность не ограничивает дозировки препаратов, особенно фентанила.
2. Нормепиридин — главный метаболит мепиридина, может аккумулироваться и вызвать пролонгирование угнетения вентиляции и судорогам.
3. Налоксон-обратимые эффекты опиоидов могут возникать у пациентов с почечной недостаточностью в течение 7 дней после последнего введения морфина. Диклюкуронид морфина — главный метаболит морфина, оказывает опиоидный эффект, но обычно ограничивается его возможностью проникать через ГЭБ. Однако, возможно, что высокие плазменная концентрация этого метаболита и поврежденный ГЭБ в связи с уремией могут облегчить проникновение метаболита в ЦНС.
В. Заболевания печени.
1. Клиренс опиоидов зависит от печени, у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени Т1/2b будет удлинено.
2. Начальные дозы опиоидов обычно вызывают повышенную интенсивность эффекта у пациентов с заболеваниями печени. Последующие дозы д.б. снижены или отсрочены, т.к. м.б. значимая аккумуляция препаратов.
Г. Ожирение:
1. Избыточная жировая ткань может повысить объем распределения и удлинить Т1/2? липофильных опиоидов, особенно фентанила.
2. При назначении опиоидов в дозах, основанных на идеальнной массе тела, начальный ответ будет скорее всего нормальным. Аккумуляция может развиваться при введении большой или повторных доз или постоянной инфузии у больных с ожирением.
Д. Неврологические проблемы.
1. Опиоид-индуцированный миоз, рвота и ментальная депрессия может маскировать важные клинические симптомы патологии ЦНС.
2. У пациентов с повышенным ВЧД опиоиды специфически не противопоказаны, если вентиляция легких механически поддерживается.

VI. Клиническое использование опиоидов.

Таб. 15-7. Клиническое использование опиоидов.
Премедикация
Индукция анестезии (моно- или адьювант).
Интраоперационная анлгезия
Послеоперационная аналгезия (контролируемая пациентом аналгезия, парентеральная, нейроаксиальная).
Адьювант для облегчения механической вентиляции и толерантности к трахеальной трубке.
А. Опиоиды м.б. использованы как монопрепарат для индукции и поддержания анестезии у тяжелых больных, как например с тяжелой дисфункцией левого желудочка. Выбирая опиоиды, можно избежать отрицательного инотропного эффекта летучих анестетиков.
Б. Фентанил, суфентанил и альфентанил — самые частоиспользуемые опиоиды для индукции и поддержания анестезии (моно- или как адьюванты) из-за быстрого начала действия и более предсказуемой длительности действия. Морфин должен вводится медленно (5 мг/мин) чтобы избежать освобождения гистамина. Мепиридин редко используется для тндукции и поддержания из-за своего отрицательного инотропного эффекта.

VII. Опиоидные агонисты-антагонисты и частичные агонисты.
Опиоидные агонисты-антагонисты и частичные агонисты как предполагается, связываются с мю-рецепторами. где они оказывают ограниченное (частичные агонисты) или не оказывают (конкурентные антагонисты) эффекта. Те опиоиды, которые являются мю-антагонистами, часто — каппа- или сигма-агонисты.
А. Пентазоцин.
1. Аналгетический эффект отражает действие как агониста на каппа-рецепторы с силой около 1/4 морфина.
2. Максимальная аналгезия и депрессия вентиляции вызываются дозами 30-50 мг (“потолочный эффект”).
3. Дисфорический эффект (в высоких дозах) и вредные сердечные эффекты (повышение систолического АД и легочного артериального давления, освобождение катехоламинов) ограничивает использование этого препарата.
Б. Буторфанол.
1. Это сильный анальгетик (2-3 мг эквивалентно 10 мг морфина) со слабым эффектом мю-антагониста.
2. Как и пентазоцин, оказывает “потолочный эффект” с максимальным снижением МАК на 11%. Дисфория может возникать, хотя частота меньше, чем у пентазоцина.
В. Налбуфин.
1. Это каппа-агонист (10 мг эквивалентны 10 мг морфина) и мю-антагонист.
2. “Потолочный эффект” возникает, но, в отличие от пентазоцина или буторфанола, вредное воздействие на ССС или ЦНС маловероянтно.
3. Налюбуфин — эффективный препарат (15 мкг/кг в/в до общей дозы 10 мг) для реверсии депресси вентиляции мю-агонистами (морфин, фентанил), одновременно поддерживая адекватную аналгезию.

VIII. Антагонисты.
А. Налоксон и налтрексон — чистые конкурентные антагонисты мю-, каппа-, дельта- и сигма-рецепторов. Все эффекты опиоидов ликвидируются одновременно.
Б. Налоксон назначается в/в (20-40 мкг) хирургическим пациентам для ликвидации нежелательной опиоидной депресии дыхания или седации, тогда как аналгезия сохраняется.
1. Пиковый эффект налоксона волзникает через 1-2 минуты после в/в введения и длится 1-4 часа. Персистирующая депрессия дыхания может потребовать повторных доз препарата, когда его эффект иссякает.
2. Продленная в/в инфузия налоксона 3-10 мкг/кг/час м.б. полезна для пролонгированного антагонистического эффекта после приема высоких доз опиоидов или нейроаксиальных опиоидов.
3. Большие дозы налоксона, резко обрывающие аналгезию в послеоперационном периоде, могут вызвать болевую активацию симпатической нервной с/с, что манифестирует гипертнезией, аритмиями сердца, отеком легких, остановкой сердца.
В. Налоксон м.б. использован для реверсии действия агонистов-антагонистов, но обычно требуются дозы выше, т.к. налоксон имеет большее сродство к мю-рецепторам, нежели к каппа- и сигма-рецепторам.
Г. Налтрексон — длительнодействующий конкурентный антагонист (Т1/2? 10 часов), который доступен для орального назначения у пациентов, злоупотребляющих опиоидами.