Клиническая анатомия глотки: Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания затылочной и клиновидной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

Полость глотки

Рис. 2.1.

Полость глотки

(вид изнутри).
1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточный карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой трубы; 6 — небная занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная складка), 8 — язычная миндалина; 9 — корень языка; 10 — глоточно-надгортанная складка; 11 — черпалонадгортанная складка; 12 — слизистая оболочка пищевода; 13 — трахея; 14— пищевод; 15 — грушевидный синус; lb — складка гортанного нерва; 17 — вход в гортань; 18 — гортаноглотка (гипофаринкс); 19 — надгортанник; 20 — ротоглотк, (мезофаринкс); 21 — язычок мягкого неба; 22 — носоглотка (эпифаринкс); 23 — трубно-глоточная складка; 24 — сошник; 25—блуждающий нерв; 26 — внутренняя сонная артерия; 27 — внутренняя яремная вена; 28 — хоаны.

Н о с о г л о т к а (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С, и Си,спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в перистальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки.
На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина.
Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она

Аденоидные вегетации

Рис. 2.2.

Аденоидные вегетации

.
а — клиническая картина: 1 — расширенная переносица; 2 — постоянно открытый рот; 3 — удлиненное лицо (долихоцефалия), б — расположение аденоидных вегетаций в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами (сагиттальный разрез).

начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.
С р е д н я я ч а с т ь г л о т к и — р о т о г л о т к а (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli palatini).
Между небными дужками в треугольных нишах располагаются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоплений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная, или зевная, поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет16—18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины.
Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающеймышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что облегчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатическая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоидную ткань. Здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представляют собой шаровидные скоплениялимфоцитов в разной степени зрелости.
Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка.

Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.
Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки.
Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда-

Полость глотки

Рис. 2.3.

Полость глотки

(сагиттальный разрез).
1 —твердое небо; 2 — небная занавеска; 3 — верхняя носовая раковина; 4 —«высшая» носовая раковина; 5 — соустье основной пазухи; 6 основная пазуха; 7 — хоана; 8 — трубно-небная складка; 9 — глоточное устье слуховой трубы; 10 — носоглоточная (глоточная) миндалина; 11 — глоточный карман; 12 — трубный валик; 13 — дужка атланта (1 шейного позвонка); 14 — носоглотка; 15 — трубно-глоточная складка; 16 — язычок мягкого неба; 17 — небно-язычковая складка (передняя небная); 18 — небная миндалина; 19 — небно-глоточная (задняя небная) дужка; 20 — ротоглотка; 21— надгортанник; 22 — гортано- глотка; 23 — перстневидный хрящ; 24 — пищевод; 25— трахея; 26 — щитовидный хрящ (область угла адамова яблока); 27 — полость гортани; 28 — тело подъязычной кости; 29 — челюстно-подъязычная мышца; 30 — подбородочно-подъязычная мышца; 31— подбородочно-язычная мышца; 32 — преддверие рта; 33 — полость рта; 34 — нижняя носовая раковина; 35 — средняя носовая раковина; 36—лобная пазуха.

Гистологическое строение небной миндалины

Рис. 2,4.

Гистологическое строение небной миндалины

.
1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные фолликулы; 3 — соединительнотканная капсула; 4— устье лакуны (крипты).
ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую называют надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой области. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хронического воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление.
Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалиныможет залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенкеглотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковыхстенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носоглоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) глоточное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и — г о р т а н о г л о т к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C,v—Cvшейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса

Рис. 2.5.

Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса

.
1—грушевидный синус; 2 — надгортанник; 3 — черпалонадгортанные складки; 4—голосовые складки; 5 — вестибулярные складки.

С т е н к а г л о т к и состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспечивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.
С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в миндалинах содержится много слизистых желез.
Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к основной части затылочной кости, медиальной пластинке крыловидного отростка и к другим костям основания черепа.
Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и переходит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща.

Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи — мышечным слоем.
Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжимают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжимающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.
Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная(основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышечные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.
Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадаютлимфатические сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи.
Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Топография окологлоточного (парафарингеального) пространства

Рис. 2.6.

Топография окологлоточного (парафарингеального) пространства

I — жевательная мышиа; 2 — нижняя челюсть; 3 — внутренняя альвеолярная артерия; 4 — VII (лицевой) нерв; 5 — околоушная железг. 6 — наружная сонная артерия; 7 — задняя лицевая вена; 8 — околоушная фасция; 9 — внутренняя яремная вена и языкоглоточный (IX) нерв; 10 —добавочный (XI) нерв; II — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв; 12 — верхний шейный симпатический узел; 13 — атлант с предпозвоночной фасцией; 14 — длинная мышца головы и шеи; 15 — подъязычный (XII) нерв; 16 — небная миндалина; 17 — шиловидный отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — окологлоточное пространство.
Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходящей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой артерии — a.facialis, которая также исходит из наружной сонной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina descendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, конечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.sub-clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachiocephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из системы наружной сонной артерии с различными вариантами (рис. 2.7).

Кровоснабжение небной миндалины

Рис. 2.7.

Кровоснабжение небной миндалины

1 — общая сонная артерия; 2 — внутренняя сонная артерия, 3 — наружная сонная артерия; 4 — верхняя щитовидная артерия 5 — язычная артерия; 6— лицевая артерия; 7 — восходящая небная артерия; 8 — небная миндалина; 9 — восходящая глоточная артерия; 10 — нисходящая небная артерия; 11— верхнечелюстная артерия

О т т о к л и м ф ы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные; они бывают, как правило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.
На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располагается ее нервное сплетение (plexus pharyngeus), которое образовано ветвями языкоглоточного (n.glossopharyngeus), блуждающего (n.vagus) нервов и симпатического ствола (truncus sympathicus). Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки.
Верхний отдел глотки иннервируется в основном языкоглоточным нервом, средний и нижний отделы — возвратным (ветвь блуждающего нерва — n.vagus).
Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва (n.trigeminus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуждающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).