РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ: МЕДИЦИНСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И

В.И.Кулаков
В настоящее время одной из главных характеристик демографического развития России является депопуляция, то есть естественная убыль населения.
Превышение уровня смертности над рождаемостью впервые было отмечено в 1992 пик 2001 г. достигло почти двукратной величины, а в некоторых сельских районах европейской части разрыв был еще больше. В итоге за последние 10 лет население страны сократилось на 3,5 млн человек, несмотря на то, что потери от естественной убыли почти наполовину компенсируются притоком мигрантов (рис. 1).
В России сложилась ситуация, характеризующаяся резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,25, снижением доли повторных рождений с 51 до 31%. Депопуляция приобрела уровень национальной проблемы, поскольку затронула практически все регионы и крупные этнические группы. На этом фоне низкая рождаемость в России стала одним из главных факторов сокращения численности населения.
Особую остроту депопуляция приобрела у государствооб-разующего этноса — русских, составляющих более 4/5 населения. Именно этот факт доказывает исключительную опасность депопуляции для будущего России.
В настоящее время репродуктивное здоровье становится важной проблемой общего здоровья населения. Во-первых, оно затрагивает интересы наиболее активной его части — населения трудоспособного возраста, поскольку границы фер-

264 4. Репродуктивное здоровье
тильного возраста (15—49 лет) и трудоспособного возраста (16-55/59 лет) очень близки. Во-вторых, репродуктивное здоровье каждого данного поколения оказывает существенное влияние на репродуктивное здоровье последующего поколения, а репродуктивное поведение данного поколения способствует формированию определенного «репродуктивного менталитета» у последующего.
На состояние репродуктивного здоровья значимое влияние оказывает соматическое и психическое здоровье населения. За последние годы увеличилась доля заболеваний с хроническим, рецидивирующим течением, возросло число заболеваний системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней. Отмечен рост числа психических заболеваний, алкоголизма, наркомании. В 2 раза за последние 5 лет возросло число болеющих туберкулезом.
Большую тревогу вызывает рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППГТ) и СПИДа. Увеличение числа больных ИППП и СПИДом происходит на фоне роста токсикомании, наркомании, алкоголизма.
В последние годы практически сформировалась новая большая группа риска — это дети и подростки, рано начинающие половую жизнь, употребляющие алкоголь и наркотики, занимающиеся подпольной проституцией.

Демографические показатели в России<br> К началу репродуктивного периода каждый подросток имеет по крайней мере одно хроническое заболевание; выросла частота инвалидности с детства, частота ранних абортов и венерических заболеваний среди подростков.

Рис. 1. Демографические показатели в России
К началу репродуктивного периода каждый подросток имеет по крайней мере одно хроническое заболевание; выросла частота инвалидности с детства, частота ранних абортов и венерических заболеваний среди подростков.

Репродуктивное здоровье населения России… 265
Весомые размеры приобрел рост заболеваемости репродуктивной системы женского организма. Возросло число расстройств менструального цикла у подростков и у взрослых женщин (в 3,5 и в 2 раза соответственно); число заболеваний воспалительного характера за последние 7 лет увеличилось у подростков в 5,4 раза, у взрослых в 1,3 раза; в 1,1 раза увеличилась частота онкологических заболеваний женских половых органов; число заболевших сифилисом среди девочек до 14 лет увеличилось в 112 раз, у девушек-подростков в 67,2 раза, у взрослых женщин в 49 раз.
Проблема аборта для России продолжает оставаться национальной. Так, из 10 беременностей 7 заканчиваются абортами, причем каждый 10-й аборт у лиц в возрасте до 19 лет, а более 2 тыс. абортов ежегодно производится у подростков до 14 лет. Сохраняется высокий уровень осложнений после абортов (рис. 2).
Рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов, в результате чего число нормальных родов в России снизилось до 31,1%. Следствием этого является наличие неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья новорожденных детей. Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья. Отмечается высокий процент рождения недоношенных и не-
В России за год производится более 2,5 млн абортов, в том числе у 11% женщин в возрасте до 19 лет

Количество абортов в год в России

Рис. 2. Количество абортов в год в России

266 4. Репродуктивное здоровье
зрелых детей, сохраняется высокий уровень младенческой и материнской смертности.
Важным аспектом репродуктивного здоровья населения являются лечение бесплодия и невынашивания беременности.
Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является критическим уровнем. В стране, по неполным подсчетам, зарегистрировано 5,5—6,5 млн бесплодных супружеских пар (рис. 3).
Показатель женского бесплодия возрос с 53,2 в 1990 г. до 66,1 в 2000 г. (на 100 тыс. женщин), то есть почти на четверть за 10 лет. Динамика мужского бесплодия еще более показательна: доля его в структуре бесплодных браков, по различным данным клинической статистики, возросла почти на 50%.

Частота бесплодия в браке

Рис. 3. Частота бесплодия в браке
На сегодняшний день можно считать проблему излечения бесплодия принципиально решенной.

Использование современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволяет восстановить репродуктивную функцию у большинства больных (см. рис. 4). Этому способствовали научные достижения последних десятилетий: расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла, синтез и клиническое применение гормональных препаратов, использование эндоскопических методов диагностики и лечения, разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения.

Репродуктивное здоровье населения России… 267

Эффективность восстановления репродуктивной функции в зависимости от основных клинических форм бесплодия с использованием методов ВРТ

Рис. 4. Эффективность восстановления репродуктивной функции в зависимости от основных клинических форм бесплодия с использованием методов ВРТ
Использование современных диагностических и лечебных методик позволяет в течение 2—4 мес. обследования установить причины бесплодия у 99,6% больных и добиться восстановления репродуктивной функции в течение 12—15 мес. лечения у 60-70% ранее бесплодных супружеских пар.
По данным научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, ежегодное обращение по проблеме бесплодия составляет 2000-3500 бесплодных супружеских

Причины обращения за медицинской помощью в гинекологические подразделения НЦ АгиП РАМН

Рис. 5. Причины обращения за медицинской помощью в гинекологические подразделения НЦ АгиП РАМН

268 4. Репродуктивное здоровье
пар (рис. 5), из них беременность после лечения наступает приблизительно у 1000. Таким образом, рождается около 1500 детей (учитывая многоплодные беременности) у ранее бесплодных пациентов.
Однако реальная эффективность излечения бесплодия в масштабах страны значительно ниже и не превышает 25—30%. Основной причиной этого является неправильная тактика ведения больных, а именно: процесс обследования больных растягивается до 2—3 лет; используются рутинные методы, не дающие возможности выявить причину бесплодия; больные обращаются в несколько (до 4) лечебных учреждений, не специализированных по проблеме бесплодного брака; у каждой третьей пациентки применяется неэффективное, а нередко и вредящее репродуктивному здоровью пациентки лечение. В результате этого средний возраст женщин, обратившихся в специализированные лечебные учреждения, составляет более 30 лет, длительность бесплодия около 10 лет, длительность предыдущего лечения более 5 лет, более 60% больных приобретают дополнительные факторы бесплодия. Эффективность лечения бесплодия снижается в 3-4 раза от исходно предполагаемой; при этом возрастают материальные затраты на лечение (см. рис. 6 и 7).

Эффективность восстановления репродуктивной функции в зависимости от возраста

Рис. 6. Эффективность восстановления репродуктивной функции в зависимости от возраста пациенток
Можно бесспорно утверждать, что эффективность лечения бесплодия определяется быстрым и обоснованным выявлением основной причины бесплодия; перспективным определением этапов восстановления репродуктивной функции;

Репродуктивное здоровье населения России… 269

Эффективность восстановления репродуктивной функции в зависимости от длительности бесплодия

Рис. 7. Эффективность восстановления репродуктивной функции в зависимости от длительности бесплодия
преемственностью между этапами лечения; сосредоточением всех этапов лечения в едином специализированном лечебно-диагностическом блоке.
На практике эти принципы не соблюдаются. Ни одно звено государственных лечебных учреждений (женская консультация, консультация «Брак и семья», «Центры планирования семьи», гинекологические отделения больниц) не соответствуют в полном объеме задачам лечения бесплодия. Больные имеют информацию либо понаслышке, либо по рекламе коммерческих учреждений. Коммерческие лечебные учреждения, как правило, используют дорогостоящие и не всегда нужные методы обследования и лечения.
Состояние медицинской и социальной помощи по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья населения России оказывается неудовлетворительным. Основными причинами низкой эффективности лечения бесплодия являются:
• недостаточное количество специализированных центров (оборудование, квалифицированные кадры);
• отсутствие четкой организации лечебно-диагностической службы;
• отсутствие программы профилактических мероприятий в связи с высокой частотой абортов как способа регулирования рождаемости; высокой частотой заболеваний,

270 4. Репродуктивное здоровье
передаваемых половым путем; инвазивностью хирургических вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, недостаточным использованием эндоскопических методов диагностики и лечения. К 2001 г. в стране насчитывался 331 центр планирования семьи и репродукции, но зачастую в таких центрах нет необходимого оборудования и оснащения, квалифицированных специалистов.
Крупные медицинские центры, способные эффективно решать проблему бесплодия, сосредоточены преимущественно в столицах — Москве и Санкт-Петербурге. На периферии, даже в больших городах, не говоря уже об окраинах и сельских районах, такой помощи практически нет. Препятствием является высокая стоимость современных методов лечения бесплодия, составляющая, в среднем, 2000—5000 долларов США на одну бесплодную пару. Вследствие этого значительная часть населения России не может получить медицинскую помощь, необходимую им для рождения ребенка.
Нельзя не отметить отсутствие помощи государства этой категории населения. Эта помощь крайне необходима сегодня и должна быть адресной, направленной конкретной семье.
При оптимальной организации лечебно-диагностической помощи, наличии современного оборудования и высококвалифицированных кадров один специализированный центр репродукции даст возможность восстановить репродуктивную функцию у 2500—5000 бесплодных супружеских пар в год.

Для действительно эффективного лечения бесплодия необходимо создание специализированных центров или структур при крупных объединенных больницах областного или территориального уровня, имеющих:
• персонал, обученный по специальности «репродуктоло-гия»;
• оборудование — ультразвуковое, эндоскопическое;
• стационар не более 20 коек;
• амбулаторную службу;
• лабораторную службу (лаборатории: эндокринологические, клинические, иммунологические);
• службу экстракорпорального оплодотворения.
Все больные, относящиеся к этой территории и обращающиеся по поводу лечения бесплодия, должны сразу же направляться в указанные специализированные лечебные учреждения.

Репродуктивное здоровье населения России… 271
Обобщение опыта лечения бесплодия позволило нам сформировать концепцию диагностики и лечения бесплодия в браке, которая предполагает:
• диагностику причин бесплодия с помощью стандартизированного алгоритма обследования в течение 2—3 мес. от момента обращения супружеской пары;
• перспективное определение этапов восстановления репродуктивной функции;
• преемственность между этапами лечения;
• проведение всех этапов диагностики и лечения, включая использование вспомогательных репродуктивных технологий, в едином специализированном лечебно-диагностическом центре.
Пристального внимания медиков заслуживает состояние физического, психического и интеллектуального здоровья детей, рожденных в результате лечения бесплодия. Мнение общественности по этому вопросу неоднозначно. Сегодня мы можем абсолютно обоснованно и ответственно говорить о том, что дети здоровы физически и психически, а их интеллектуальный уровень значительно выше, чем средний у сверстников. Это, прежде всего, объясняется рождением в семье желанного и долгожданного ребенка, поэтому родители тратят все свое время, любовь и внимание на воспитание и развитие детей.
Имеющийся опыт показывает, что ранее бесплодные супружеские пары являются самыми лучшими родителями. Среди таких семей практически нет разводов и «брошенных» детей. Если среднее число детей среди женщин репродуктивного возраста составляет 1,2, то среди пациенток, успешно лечившихся по поводу бесплодия, — 2,3, т.е. женщины подвергаются повторным курсам лечения, несмотря на его высокую стоимость, чтобы иметь второго, третьего, а иногда и четвертого ребенка. Дети здоровы, любимы и счастливы благодаря воспитанию в семье.
Немаловажным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения, являются репродуктивные потери вследствие невынашивания желанной беременности. По статистике каждая пятая желанная беременность прерывается. Причины этого явления достаточно многообразны, но несомненно значение социальных факторов: экологии, питания беременной, режим труда и отдыха, доступность квалифицированной медицинской помощи. Решение этой проблемы способствовало бы ежегодному рождению тысяч желанных детей.

272 4. Репродуктивное здоровье
Наименее решенным аспектом в проблеме бесплодного брака являются диагностика и лечение различных форм мужского бесплодия. Методы вспомогательной репродукции, такие как ИКСИ и его модификации, позволяют решить проблему отцовства при олигозооспермии и астенозооспермии, но вряд ли можно говорить о наличии на сегодняшний день четкого, научно обоснованного алгоритма, раскрывающего этиологию, патогенез различных нарушений сперматогенеза и дающего эффективные рекомендации по диагностике и лечению различных форм мужского бесплодия.
Дальнейшие перспективы в вопросах восстановления и сохранения репродуктивной функции человека видимо будут развиваться в трех основных направлениях.
Первое — фундаментальные исследования на молекулярном и генетическом уровне, позволяющие выявить тонкие механизмы процессов фолликулогенеза, овуляции, сперматогенеза, оплодотворения, нидации и имплантации яйцеклетки, эмбриона. Знания вышеуказанных механизмов обусловят эффективное проведение целого ряда профилактических и лечебных мероприятий, направленных на восстановление и сохранение репродуктивной функции у женщин и мужчин.
Второе — дальнейшая разработка новых медицинских технологий: методы вспомогательной репродукции; новые препараты и схемы стимуляции овуляции; модификация эндоскопических операций; внедрение в акушерско-гинекологическую практику методов предимплантационной и пренатальной диагностики, которые будут осуществляться как на базе фундаментальных биологических исследований в области репродукции, так и на основе развития медицинской техники.
И наконец третье направление — это совершенствование методов организации лечебного процесса. Только хорошая организация позволит действительно внедрить в практическое здравоохранение новые медицинские технологии, разработанные на основе результатов фундаментальных исследований.
Состояние репродуктивного здоровья населения является предметом интереса не только медицинской практики, но и мировой общественности. Репродуктивное здоровье женщин выделяется своей общественно-политической значимостью, так как оно напрямую связано со здоровьем детей, а следовательно, — с будущим государства и нации.