Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции: У многих больных вскоре после заражения ВИЧ развивается острая

У многих больных вскоре после заражения ВИЧ развивается острая лихорадочная фаза болезни. По течению она напоминает инфекционный мононуклеоз или асептический менингит. Проявляется лихорадкой, увеличением лимфоузлов, менингеальными симптомами, желудочно-кишечными расстройствами, характерной сыпью на коже и слизистых и язвами на половых органах.
Синонимы: острый ретровирусный синдром, острая экзантема.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Любой, но гораздо чаще встречается у молодых.
Пол
Изначально в США и Европе большинство ВИЧ-инфицированных составляли гомосексуалисты, поэтому острая лихорадочная фаза встречалась преимущественно у мужчин. Однако с возрастанием роли гетеросексуальных контактов среди путей заражения острая лихорадочная фаза все чаще наблюдается у женщин. В Африке, где заражение ВИЧ, как правило, происходит при гетеросексуальных контактах, частота острой лихорадочной фазы среди мужчин и женщин примерно одинакова.
Этиология
В США и Западной Европе — почти всегда ВИЧ типа 1; в Западной Африке ряд случаев обусловлен ВИЧ типа 2. Клинические проявления острой лихорадочной фазы не зависят от типа вируса, однако у инфицированных ВИЧ типа 2 они обычно выражены слабее.
Частота
К 2000 году число ВИЧ-инфицированных во всем мире достигнет 40 млн. В США в настоящее время насчитывается 1 млн ВИЧ-инфицированных; ежегодно регистрируется 40 000—50 000 новых случаев. Как часто развивается острая лихорадочная фаза, до сих пор неизвестно, поскольку больные обращаются к врачу лишь в очень тяжелых случаях.
Заражение
Половые контакты. Чаще всего заражение происходит при половых сношениях без презерватива (гетеросексуальных или гомосексуальных, через влагалище или задний проход). Инъекционные наркоманы. Заражение происходит, когда несколько человек пользуются общими иглами или шприцами. Переливание крови и ее компонентов. С1978 по
1985 год переливанием крови и ее компонентов были вызваны многие случаи заражения ВИЧ. В настоящее время заражение возможно при переливании крови от сероне-гативного ВИЧ-инфицированного донора. Работники здравоохранения. Неосторожное обращение с иглами и режущими инструментами, загрязненными кровью ВИЧ-инфицированных больных, приводит к заражению ВИЧ.
Трансплантация органов. До введения в практику обязательного обследования на ВИЧ-инфекцию отмечались случаи заражения при трансплантации паренхиматозных органов, костного мозга и роговицы. Заражение в перинатальном периоде. Если мать страдает ВИЧ-инфекцией, возможно внутриутробное заражение плода, заражение ребенка во время родов и при кормлении грудью.
Факторы риска
Язвы на половых органах (герпес половых органов, мягкий шанкр, сифилис). Чем выше концентрация вирусной РНК в плазме, тем больше риск заражения окружающих.
География
Заболевание распространено повсеместно. Инфекция распространена в США, Южной Америке, Европе, Австралии и Африке. Самыми быстрыми темпами заболеваемость растет в Азии, особенно в Индии.
Анамнез
Инкубационный период
3—6 нед (от момента заражения до появления лихорадки). Длительность зависит от механизма заражения и количества внедрившихся вирусов. Симптомы острой лихорадочной фазы выявляют у 10—20% вновь инфицированных.
Жалобы
Чаще всего жалоб нет. Сыпь обычно появляется на вторые-третьи сутки после начала лихорадки, она не беспокоит больного и исчезает через 5—8 сут. Язвы локализуются на слизистой рта, половых органах и в периа-нальной области, болезненны. Лихорадка, озноб, недомогание, сонливость, боль в горле, артралгия, миалгия длятся 2—3 нед.

Кишечные колики, рвота, понос, головная боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Кореподобная сыпь (см. рис. 33-1): пятна и папулы диаметром до
1 см. Язвы на половом члене и мошонке.
Иногда — крапивница, везикулы, пустулы, пластинчатое шелушение ладоней и подошв.
Цвет. Розовый, красный.
Расположение. Элементы сыпи не сливаются между собой.
Локализация. Верхняя часть груди и шея (у 100% больных), лицо (у 60%), руки (у 40%), бедра и волосистая часть головы (у 20%), ладони.
Слизистые
Фарингит. Точечная красная сыпь на мягком и твердом небе. Язвы: 5—10 мм в диаметре, круглой или овальной формы, поверхностные, дно покрыто белым налетом, окружены красным венчиком; локализуются на миндалинах, небе, слизистой щек, возможно поражение пищевода. Иногда — кан-дидозный стоматит.
Промежность, половые органы, перианальная область
Язвы на крайней плоти, мошонке, вокруг заднего прохода, на слизистой заднепроходного канала и прямой кишки.
Другие органы Лимфоузлы. Увеличены. Неврологическая симптоматика. Острый менингит. Острая энцефалопатия, протекающая с обратимой амнезией, нарушениями сознания и изменениями личности.
Дифференциальный диагноз
Лихорадка, сыпь и увеличение лимфоузлов у больного из группы риска
Инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, токсоплаз-моз, гепатит, вторичный сифилис, первичный герпес.
Лихорадка, сыпь и асептический менингиту больного из группы риска
Лимфоцитарный хориоменингит, диссеминированная гонококковая инфекция.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови Лейкопения, повышение СОЭ.
Концентрация вирусной РНК Определяют с помощью полимеразной цепной реакции и измеряют в числе копий вирусной РНК в 1 мл плазмы. Изначально очень высока. Постепенно снижается и порой вообще не определяется. Спустя годы, по мере снижения иммунитета, вновь становится высокой.
Определение вирусных антигенов
Во время острой лихорадочной фазы в сыворотке выявляют антиген ВИЧ р24 (до наступления сероконверсии). После появления антител к ВИЧ антиген р24 не определяется. Спустя годы, по мере снижения иммунитета, выявление антигена р24 вновь становится возможным.
Выделение вируса в культуре клеток
Возможно во время острой лихорадочной фазы, но до наступления сероконверсии. Для вирусологического исследования используют кровь и СМЖ. Спустя годы, по мере снижения иммунитета, вирус вновь появляется в крови и СМЖ.
Количество лимфоцитов CD4 В начале заболевания обычно снижается, иногда очень сильно — до 200 мкл~’ (при норме для взрослых 1000 мкл1), но через несколько недель восстанавливается. По окончании бессимптомной фазы вновь снижается.
Серологические реакции Острая лихорадочная фаза. Для определения антител к ВИЧ типа 1 используют твердофазный иммуноферментный анализ, а для подтверждения положительного результата — иммуноблоттинг. Первые антитела появляются в крови примерно через 3 нед после заражения. Инфекции, вызванные ВИЧ типа 2, в развитых странах — редкость. Бессимптомная фаза. Через 6 мес после заражения антитела к ВИЧ обнаруживают более чем у 95% ВИЧ-инфицированных. Отрицательный результат обычно свидетельствует об отсутствии ВИЧ-инфекции, однако не может полностью ее исключить, если с момента заражения прошло менее 6 мес.
Исследование СМЖ
Лимфоцитоз. Выявление антигена ВИЧ р24.

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции: сыпь

Рисунок 33-1.

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции: сыпь

.

Сыпь состоит из отдельных беспорядочно разбросанных пятен и папул; локализуется на руках и туловище. Помимо лихорадки у больного выявлены увеличенные лимфоузлы, язва на мошонке и гиперемические пятна на небе
Патоморфология кожи
В верхних слоях дермы — рыхлые лимфогистиоцитарные инфильтраты вокруг сосудов поверхностного сплетения и между пучками коллагена.
Диагноз
Выявление антител к ВИЧ (с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или иммуноблоттинга), либо выделение ВИЧ в культуре клеток из крови или СМЖ, либо выявление антигена ВИЧ р24.
Патогенез
Попав в организм, ВИЧ поражает клетки, несущие маркер CD4, прежде всего — Т-хел-перы (лимфоциты CD4). Ежедневно образуются и погибают миллиарды вирусов; количество лимфоцитов CD4, ежедневно поражаемых вирусом, также исчисляется миллиардами. По мере развития болезни происходит снижение иммунитета.
Течение и прогноз
У большинства ВИЧ-инфицированных какие-либо проявления острой лихорадочной фазы отсутствуют или выражены столь незначительно, что больные не обращаются за медицинской помощью. Если острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции протекает с выраженной клинической симптоматикой, ее длительность составляет в среднем 13 сут (от 5 до 44 сут). У больных с длительной острой лихорадочной фазой (более 2 нед) в 8 раз выше вероятность развития СПИДа в течение 3 лет после сероконверсии.
Независимо от тяжести острой лихорадочной фазы на смену ей приходит бессимптомная фаза ВИЧ-инфекции, во время которой вирус сохраняется и размножается в основном в лимфоузлах. По мере снижения иммунитета появляются симптомы СПИДа. Скорость развития болезни бывает различной. У большинства ВИЧ-инфицированных подростков и молодых людей, несмотря на высокую скорость репликации вируса, какие-либо клинические проявления СПИДа долгое время отсутствуют (от нескольких месяцев до 12 лет и более). Так, в США у половины молодых гомосексуалистов продолжительность периода между се-роконверсией и развитием СПИДа составляет более 10 лет. Более быстрыми темпами заболевание развивается у людей старше 30 лет, при тяжелом течении острой лихорадочной фазы, а также у тех, кто заразился от больного СПИДом (по сравнению с теми, кто заразился от больного с бессимптомной фазой ВИЧ-инфекции). В конце концов, у всех ВИЧ-инфицированных появляются те или иные симптомы болезни: через 12 лет после сероконверсии их обнаруживают у 70—80%, СПИД развивается у 55—62%. У остальных больных СПИД развивается в более поздние сроки.
Лечение и профилактика
Профилактика
Половое воспитание. Основной путь передачи инфекции — половой. В последнее время большинство людей заражаются не при гомосексуальных, а при гетеросексуальных половых сношениях. Поэтому чрезвычайно важно обучить каждого ребенка способам профилактики венерических болезней. Переливание крови и трансплантация органов. Всю донорскую кровь и ее компоненты обязательно проверяют на наличие антител к ВИЧ. Перед трансплантацией органов исключают ВИЧ-инфекцию у донора.
Лечение
Острая лихорадочная фаза. Лечение симптоматическое. Данные об эффективности антиретровирусных препаратов на этом этапе противоречивы.
Бессимптомная фаза. Диспансерное наблюдение. Раннее выявление ВИЧ-инфицированных позволяет предотвратить распространение инфекции. Медикаментозное лечение. Зидовудин желательно использовать в сочетании с дидано-зином или зальцитабином, а не самостоятельно. Применение ингибиторов протеаз, например индинавира и ритонавира, в некоторых случаях позволяет снизить концентрацию вирусной РНК в плазме в 100— 1000 раз.