Синдром Лариша: Синдром Лариша — это характерный клинический симптомокомплекс,

Синдром Лариша — это характерный клинический симптомокомплекс, развивающийся при выраженном сужении или полной окклюзии брюшной аорты в области ее бифуркации и/или обеих подвздошных артерий (рис. 4.19).
Рис. 4.19. Синдром Лариша. Выраженное сужение брюшной аорты в области ее бифуркации и обеих подвздошных артерий

Синдром Лариша. Выраженное сужение брюшной аорты в области ее бифуркации и обеих подвздошных артерий

Наиболее частой (но не единственной!) причиной этого симптомокомплекса является атеросклероз. Атеросклеротические бляшки располагаются обычно на задней стенке аорты и подвздошных артерий и очень часто сопровождаются выраженным кальцинозом и развитием пристеночного тромбоза. Заболевание встречается преимущественно у мужчин.
Наличие стеноза или окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий ведет к развитию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, а также к хронической ишемии тазовых органов и ягодичных мышц.
Основным клиническим проявлением синдрома Лариша является болевой синдром. Боли чаще локализуются в икроножных мышцах и возникают во время ходьбы, что заставляет больного периодически останавливаться. Это объясняется значительным увеличением физической нагрузки, выполняемой мышцами нижних конечностей и, соответственно, ростом потребности в кислороде. Последняя не может быть удовлетворена за счет увеличения магистрального кровотока в связи с наличием выраженного сужения или окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий. В покое боли проходят в связи с уменьшением работы мышц и их потребности в кислороде. Наряду с болями, у больных с синдромом Лариша во время ходьбы возникают онемение и похолодание конечностей. Описанные особенности болевого синдрома при синдроме Лариша получили название “перемежающаяся хромота”.
В более редких случаях боли локализуются в бедренных мышцах и мышцах ягодицы (“высокая перемежающаяся хромота”). Обычно в этих случаях речь идет о преимущественном поражении брюшной аорты.
Различают 4 стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАНК), развивающейся в том числе при синдроме Лариша:
• I стадия — боли появляются только при выполнении большой физической нагрузки, например при ходьбе на расстояние больше 1 км;
• II стадия — боли появляются при ходьбе обычным шагом на расстояние менее 1 км; при этом если боли появляются при преодолении расстояния более 200 м, диагностируют ХАНК IIА стадии, а менее 200 м — ХАНК IIБ стадии;
• III стадия — боли появляются в покое или при ходьбе на расстояние меньше 25 м;
• IV стадия — у больного выявляются признаки язвенно-некротических изменений тканей нижних конечностей (появление трофических язв и некрозов в области пальцев и стоп).

Частым симптомом болезни является импотенция. Она наблюдается более чем у 1/2 больных с окклюзией брюшной аорты и вызвана как ишемией тазовых органов, так и хронической недостаточностью кровоснабжения спинного мозга.
При объективном исследовании у больных с синдромом Лариша можно выявить несколько важных симптомов, подтверждающих наличие хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. К их числу относятся:
• отсутствие пульсации на обеих артериях стоп: на артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии (рис. 4.20);
• отсутствие или ослабление пульсации на бедренных артериях (рис. 4.21, см. цветную вклейку);
• систолический шум, выслушиваемый над стенозированной бедренной артерией, а в части случаев и над проекцией брюшной аорты (следует помнить, что при полной окклюзии артерии шум по понятным причинам может отсутствовать вообще);
• наличие язв и некрозов в области пальцев и стоп;
• похолодание нижних конечностей;
• гипотрофия и атрофия мышц нижних конечностей;
• изменение окраски кожи ног, особенно в области стоп (бледность, цианоз или гиперемия стоп);
• нарушение роста ногтей и волос на ногах.

Определение пульсации на артериях тыла стопы (а, б)

Рис. 4.20. Определение пульсации на артериях тыла стопы (а, б)

Определение пульсации на бедренной артерии

Рис. 4.21. Определение пульсации на бедренной артерии
Особое диагностическое значение имеет измерение АД на нижних конечностях. Для этого АД определяют не только на плечевых, но и на бедренных артериях в положении пациента на животе. Звуки Короткова выслушивают при этом в подколенных ямках. В норме систолическое АД на нижних конечностях примерно на 20 мм рт. ст. выше, чем на верхних, и колеблется в пределах 140–160 мм рт. ст. Если систолическое АД на нижних конечностях ниже, чем на верхних, по меньшей мере на 20 мм рт. ст., следует думать о нарушении проходимости по брюшной аорте или артериях нижних конечностей. Причем для синдрома Лариша характерно симметричное снижение систолического АД на обеих ногах, тогда как асимметрия АД на правой и левой ногах указывает на поражение подвздошной или бедренной артерии.

Запомните
Наиболее важными клиническими проявлениями синдрома Лариша являются:


перемежающаяся хромота;


отсутствие пульсации на артериях тыла стопы, подколенной и нередко на бедренной артерии;


наличие трофических язв и некрозов в области пальцев и стоп;


снижение уровня систолического АД на нижних конечностях;


систолический шум на бедренной артерии и брюшной аорте;


похолодание нижних конечностей, гипотрофия мышц, трофические изменения кожи и ногтей;


импотенция.

Следует заметить, что клиническая симптоматика синдрома Лариша (перемежающаяся хромота, трофические и язвенно-некротические изменения голеней и стоп, гипотрофия мышц и др.) несколько напоминает клинические проявления поражения более дистальных артерий нижних конечностей, в частности клинику облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.