<< Предыдушая Следующая >>

57. СТЕНОЗ МИТРАЛЬНЫЙ

МС-патологическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, обусловленное сращением створок митрального клапана (МК) и сужением его фиброзного кольца. Кф По площади митрального отверстия (МО) I степень - критический МС: площадь МО - 1,0-1,6 см II степень - выраженный МС: площадь МО - 1,7-2,2 см. III степень - умеренный МС: площадь МО - 2,3-2,9 см. IV степень - незначительный МС: площадь МО более 3,0 см (норма 4-6 см). • По стадиям I стадия (стадия полной компенсации кровообращения). Жалоб больной не предъявляет, но объективно выявляют все признаки МС. • II стадия (стадия относительной недостаточности кровообращения). Одышка при физической нагрузке. Объективно - признаки застоя и гипертёнзии в малом круге кровообращения. • III стадия (начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения). Отмечают застой в малом и большом кругах кровообращения, сердце увеличено в размерах, венозное давление значительно повышено, печень увеличена. • IV стадия (стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге). Сердце значительно увеличено, печень больших размеров, плотная, венозное давление высокое, иногда наблюдают невыраженный асцит и периферические отёки. К этой стадии относят также больных с мерцательной аритмией. V стадия (терминальная, дистро-фическая). Значительное увеличение размеров сердца, большая печень, асцит, значительные периферические отёки, одышка в покое. Консервативное лечение неэффективно.Этиология • Ревматический эндокардит (более 90% случаев) • Инфекционный эндокардит • Врождённая патология Патофизиология • Диастолический предсердно-желудочковый градиент давления в левом венозном устье (первый барьер), уменьшается диастолическое наполнение левого желудочка? снижение ударного объёма ЛЖ и сердечного выброса • Повышение среднего давления крови в левом предсердии (ЛП) до 35 мм рт.ст. (в норме менее 10 мм рт.ст.)?градиент давления передается через вены к лег. артериям? ?в правом желудочке? гипертрофия? лёгочная гипертёнзия.
• Гипертрофия ПЖ, на смену которой приходит его недостаточность, усугубляемая трикуспидальной недостаточностью, обусловленной дилатацией клапанного кольца. Клиническая картина зависит от выраженности стеноза и компенсаторных способностей ЛП. • жалобы Выраженная одышка при физических нагрузках, инфекционных заболеваниях. Одышка обусловлена повышением давления в малом круге кровообращения и появляется после истощения компенсаторной способности ЛП • Сердцебиение при физической нагрузке. Быстрая утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного прироста минутного объёма сердца вследствие барьера. обмороки Кровохарканье, обусловленное резким повышением давления в лёгочных капиллярах • Охриплость и срывы голосавследствие сдавления увеличенным ЛП возвратного гортанного нерва • Боль в грудной клетке Причина - лёгочная гипертёнзия или ишемия миокарда Осмотр больных • Бледное с синюшным оттенком лицо, цианоз губ, митральный румянец • Аускультация сердца • Громкий I тон (хлопающий I тон )• Акцент II тона над лёгочной артерией • Щелчок открытия МК (выслушивают после II тона, звучность его также может уменьшаться по мере про-грессирования стеноза) • Низкочастотный грубый диасто-ический шум (выслушивают в области верхушки сердца) •Лабораторные исследования - возможны признаки активности ревматического процесса • Увеличение СОЭ • Повышение содержания СРВ • Лейкоцитоз • Высокие титры противострептококковых AT. Специальные исследования • Рентгенография сердца в 3 проекциях • Прямая проекция: расширение теней корней и застойный рисунок лёгких. Выбухает 2 дуга (тень лёгочной артерии). Увеличивается 3 дуга (тень ЛП), и сглаживается талия сердца. Тень сердца расширена вправо Рентгеноскопия сердца: кальциноз МК. • ЭКГ • Признаки гипертрофии ЛП (P-mitrale - высокий, широкий, двухвершинный зубец Р в I-II стандартных отведениях, двухфазный зубец Р в V,) • Признаки гипертрофии ПЖ (отклонение ЭОС вправо) • Признаки мерцательной аритмии на поздних стадиях заболевания.
Двухмерная эхокардиография • Куполообразное диастолическое выбухание передней створки МК в полость ЛЖ •Степень утолщения и выраженность кальциноза створок МК • Степень укорочения сухожильных хорд • Площадь МО • Увеличение ЛП • Степень наполнения ЛЖ • Увеличение ПЖ • Наличие тромбов в предсердиях.ЛЕЧЕНИЕ амбулаторный, Диета № 10. Исключение крепкого чая, кофе и других средств, возбуждающих сердечную деятельность. Тактика ведения • постоянном наблюдении • Следует избегать физических нагрузок и эмоциональных стрессов • Хирургическое лечение • показана II, III и IV стадий Закрытая митральная комиссуротомия показана больным изолированным стенозом при фиброзных изменениях клапана и I степени его кальциноза. • Открытая митральная комиссуротомия в условиях искусственного кровообращения (выполняют в остальных случаях). Цель - освободить ЛП от тромбов и восстановить размеры и подвижность клапана. При невозможности пластики проводят имплантацию искусственного клапана. После имплантации протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. Лекарственная терапия • Диуретические средства - основа терапии больных изолированным МС. Показаны с III стадии болезни Фуросемид по 0,04 г внутрь • Этакриновая кислота по 0,05 г внутрь 1-2 р/нед Спиронолактон 0,025-0,075 г 3-4 р/сут • Диакарб по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами - при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии. • Сердечные гликозиды • У больных с синусовым ритмом малоэффективны • Показаны при мерцательной аритмии • Сначала строфантин (0,25-1 мл 0,05% р-ра) или коргликон (0,5-1 мл 0,06% р-ра) в/в капельно 2 р/сут • После достижения эффекта - дигоксин по 0,25 мг внутрь 2 р/сут (период насыщения), затем по 0,25-0,75 мг/сут (поддерживающая доза). Для круглогодичной профилактики обострений ревматизма - бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 1 р/4 нед.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =
Информация, релевантная "57. СТЕНОЗ МИТРАЛЬНЫЙ"
  1. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
    стенозе говорят о "Стенозе левого атриовентрикулярного отверстия" и т.д. На последней конференции, посвященной вопросам номенклатуры приобретенных пороков сердца, которая состоялась в 1977 г. в Ереване, была определена окончательная трактовка этих терминов. Согласно решению конференции под термином "Комбинированный порок" следует понимать поражение нескольких клапанов (например, митрального
  2. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
    стенозом митрального отверстия, оторвавшиеся вегетации с клапанов сердца при эндокардите, атероматозная аорта. Больным с подозрением на эмболию почечных артерий необходимо срочно провести аортографию, поскольку удаление эмбола даже через 12 часов (а при частичной окклюзиии через несколько дней) восстанавливает функцию почки. У взрослых тромбоз почечных вен начинается изподволъ и приводит к
  3. Контрольные вопросы и задачи
    стеноз. В. Оба заболевания. Г. Ни одно из
  4. Контрольные вопросы и задачи
    стеноза. Б. Митральной недостаточности. В. Постинфарктной аневризмы левого желудочка. Г. Идиопатической гипертрофической кардиомиопатии. Д. Аортального порока сердца. 40. Из перечисленных очагов хронической инфекции наибольшее значение для развития инфекционного эндокардита имеют: А. Хронический тонзиллит. Б. Хронический ринит. В. Хронический холецистит. Г. Хронический цистит. Д. Зубные
  5. Системная склеродермия
    стенозы (митральный, устья аорты); обычно имеется умеренно выраженная изолированная митральная недостаточность. • Доминирующее поражение какой-либо системы или органа при ССД всегда сочетается с кожными и мышечными поражениями, а также синдромом Рейно, тогда как при других заболеваниях (хроническая пневмония, атеросклеротический кардиосклероз, заболевания кишечника, язвенная болезнь), от
  6. Болезни суставов
    стеноз устья аорты или стеноз митрального клапана, вероятность РА исключается. Наличие митральной или аортальной недостаточности не исключает РА, однако гемодинамические изменения при пороке, развившемся при РА, весьма незначительны в отличие от порока сердца ревматического происхождения. Наконец, суставные изменения при ревматизме полностью обратимы, чего не бывает при РА. При остеоартрозе
  7. КАШЕЛЬ И КРОВОХАРКАНЬЕ
    стеноз митрального клапана, травма, включая инородные тела и ушиб легкого, первичная легочная гипертензия (аномалии развития артерий и вен, синдром Эйзенменгера, легочный васкулит, включая гранулематоз Вегенера и синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легкого, амилоидоз), геморрагический диатез, включая лечение антикоагулянтами]. Частота регистрации перечисленных выше причин зависит от
  8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
    стеноз митрального клапана, опухоль легкого или бронхоэктазы. Во всех этих случаях необходимо исключить источник кровотечения в носоглотке, желудке или пищеводе. Следует определить характер кровянистой мокроты, что позволит выявить основное заболевание. Мокрота, по сути кровяная, без примеси слизи или гноя, может быть следствием тромбоэмболии легочных сосудов (см. гл. 211). Если в ней
  9. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ
    стеноз митрального клапана, недостаточность левого желудочка) эластические свойства легких также снижаются, хотя часто бывает трудно четко установить, за счет чего уменьшен объем легочной вентиляции: в результате отека дыхательных путей или же нарушения эластичности ткани. При эмфиземе и у лиц пожилого возраста легкие становятся более растяжимыми и отличаются чрезмерно большим объемом при
  10. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
    стеноза позвоночных артерий, обычно проявляются в виде кратковременных приступов головокружения, двоения в глазах и дизартрии. Повторяемость и кратковременность этих приступов позволяют думать больше о преходящем снижении мозгового кровообращения, чем об эмболии. В общем, ТИА обусловливаются двумя основными причинами: очаговым снижением кровоснабжения и эмболиями. Механизм возникновения ТИА

Медицинский портал "Медицина от А до Я" © 2011