<< Предыдушая Следующая >>

ЭЗОФАГИТ

Эзофагит одно из самых распространенных заболеваний пищевода. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Эзофагит, как правило, является вторичным заболеванием. Им могут осложняться другие болезни пищевода (ахалазия кардии, злокачественные новообразования) и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.). Воспаление слизистой пищевода может развиваться при некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, вирусные инфекции, сепсис и др.).

В зависимости от течения заболевания выделяют острые, под острые и хронические эзофагиты.

ОСТРЫЕ ЭЗОФАГИТЫ

Продолжительность острых эзофагитов от нескольких дней до 2-2,5

месяцев.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. В этиологии эзофагитов важную роль играют инфекционные заболевания (скарлатина, брюшной и сыпной ,тиф и др.), вирусные заболевания (грипп, парагрипп, аденовирусные инфекции). Эзофагит бывает следствием острых стоматитов, гастритов, гастроэнтеритов, эпидемического паратита, аллергозов. К развитию эзофагитов могут привести химические (кислоты, едкие щелочи) и термические факторы (чрезмерно горячая пища и напитки), а также алкоголь и травматизация органа инородным телом.

Важное место в этиологии отводится забросу желудочного или дуоденального содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс).

Чаще эзофагит развивается у больных с иммуннодепрессией (радиационная терапия, цитостатическая терапия, трансплантация органов и тканей, синдром приобретенного иммунодефицита и т.д.).

Микроорганизмы или их токсины, способные поражать слизистую пищевода, могут локализоваться в стенке органа или заноситься из очага инфекции гематогенным путем. Термические, химические и механические агенты оказывают на пищевод прямое патологическое воздействие.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ЭЗОФАГИТА (Василенко В.Х. с соавт. 1971)

По формам:

1) катаральный,

2) отечный,

3) эрозивный,

4) псевдомембранозный,

5) геморрагический,

6) эксфолиативный,

7) некротический,

8) флегманозный.

По распространенности:

1) очаговые,

2) диффузные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАТАРАЛЬНОГО ЭЗОФАГИТА. Это наибо-• лее распространенная форма поражения слизистой пищевода. Больные предъявляют жалобы на ощущение саднения или жжения за грудиной во время еды, изжогу. Боли воспринимаются как режущие, жгучие, прокалывающие, иррадиирующие в шею, челюсть, межлопаточную область, усиливающиеся при приеме пищи, что в ряде случаев делает его невозможным. Часто больных беспокоит слюнотечение, отрыжка, срыгивание слизью. Общее состояние не нарушено.



ДИАГНОСТИКА. Большую помощь в диагностике эзофагитов оказывает эзофагоскопия. Слизистая пищевода отечна, гиперемирована, с налетами слизи. Иногда можно отметить точечные кровоизлияния и небольшие по размерам эрозии. Рентгендиагностика катарального эзофагита мало информативна. В отдельных случаях удается обнаружить неровность контуров пищевода, отечность складок слизистой, наличие слизи на стенках, а также разнообразные нарушения двигательной функции органа, которые обнаруживаются при эзофагомано-метрии.

Эрозивный эзофагит - результат эволюции предыдущей формы и морфологически характеризуется наличием эрозий, поверхность которых покрыта геморрагическим экссудатом, гноем, налетом фибрина.



КЛИНИКА эрозивного эзофагита имеет много общего с симптоматикой катарального эзофагита, однако, отличается большей выраженностью симптомов. Дефекты слизистой пищевода могут привести к кровотечению.



ДИАГНОСТИКА. При эзофагоскопии у больных выявляется диффузная гиперемия слизистой оболочки, покрытой серозным, гнойным или геморрагическим экссудатом, на поверхности видны различные дефекты слизистой.



ПРОГНОЗ катарального и эрозивного эзофагита, как правило, благоприятный. При устранении причины, вызывавшей эзофагит, заболевание может самопроизвольно излечиваться.

Геморрагический эзофагит возникает при тяжелых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся бактериемией (сыпной тиф, сепсис, грипп и др.). Особенностью этой формы является геморрагический фон: мелкоточечные и очаговые кровоизлияния в слизистую и под-слизистую оболочки.

В клинической картине преобладает геморрагический синдром. Нередко возникает профузное кровотечение из пищевода, которое может закончиться фатально. Среди клинических проявлений на первое место выходят мелена, кровавая рвота. Эзофагоскопия демонстрирует наличие обширных кровоточащих дефектов слизистой оболочки пищевода, петехий или гематом.

Псевдомембранозный эзофагит может иметь место при скарлатине, дифтерии и др. заболеваниях. На внутренней поверхности пищевода при этих заболеваниях появляется фиброзный экссудат.

В клинике превалирует дисфагия и интенсивная ретростернальная боль, усиливающаяся во время еды.

Эксфолиативный (перепончатый) эзофагит возникает в результате химического ожога слизистой органа концентрированными кислотами или едкими щелочами, а также у больных с сепсисом.

Проявлением данной формы служит дисфагия, загрудинная боль и геморрагический синдром.

Возможны осложнения: абсцесс, флегмона пищевода, перфорация стенки, гнойный медиастенит. Исходом может быть стриктура пищевода.

Некротический эзофагит наиболее тяжелая форма поражения пищевода. Развивается у ослабленных больных в качестве осложнения некоторых инфекционных заболеваний или патологических состояний (скарлатина, корь, тиф, сепсис, кандидамикоз, агранулоцитоз, уремия и др.). Отличительная морфологическая особенность некротического эзофагита - омертвение обширных участков слизистой пищевода, сопровождающиеся их отторжением и образованием глубоких, длительно не заживающих язв.

Клиническая картина характеризуется появлением дисфагии, интенсивных загрудинных болей при глотании, рвотой. В рвотных массах обнаруживаются фрагменты некротизированной эзофагеальной слизистой.

Осложнения: профузное кровотечение, перфорация пищеводной стенки с развитием гнойного медиастинита или медиастинального абсцесса. Почти во всех случаях наблюдается рубцовое стенозирование пищевода.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЭЗОФАГИТОВ:

1. Устранение основного, вызывающего эзофагит заболевания-

2. Обеспечение наименьшей нагрузки на пораженный орган.

3. Антибактериальная терапия.

4. Применение местных анестезирующих средств.

5. Назначение репарантов.

6. Коррекция эзофагеальных дискинезий.


7. Лечение осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ эзофагита зависит от формы острого эзофагита и должно быть индивидуальным.

Больным рекомендуется диета №1 по Певзнеру. При особо тяжелых формах острых эзофагитов воздерживаются от приема пищи и воды на 2-3 дня. Рекомендуется регидратация и парентентеральное

• питание (изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин, аминопептид, желатиноль).

Применение местно действующих противовоспалительных препара-

• тов: вяжущие средства (0,06% раствор нитрата серебра, 2% раствор колларгола, 1% раствор танина) и обволакивающие средства. Вяжущие, обволакивающие и местные анестетики предпочтительнее принимать в теплом виде небольшими глотками в горизонтальном положении с низко опущенным изголовьем. Препараты не рекомендуется запивать водой.

Для купирования болевого синдрома назначаются местные анесте-тики (анестезин, раствор новокаина).

Острый геморрагический эзофагит требует гемостатической терапии (эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, тром-боцитарная масса, кровезаменители).

Больным с гнойными и деструктивными поражениями слизистой пищевода назначают парентеральное питание, антибактериальную терапию. Коррекция стриктур пищевода осуществляется посредством бужирования, после купирования симптомов острого воспаления.

ПОДОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЭЗОФАГИТЫ.

Подострыми эзофагитами называют формы заболевания, длительность которых не превышает 3-6 месяцев. Продолжительность течения хронических эзофагитов превышает 6 месяцев.

Хронические эзофагиты можно разделить на следующие группы:

1. Алимент арные эзофагиты, возникающие вследствие постоянной травматизации слизистой пищевода недостаточно прожеванными кусками твердой сухой пищи, злоупотребления очень горячей и острой пищей, крепкими спиртными напитками.

2. Профессиональные эзофагиты, возникающие при воздействии на слизистую производственных вредностей (пары концентрированных кислот и едких щелочей, соли тяжелых металлов).

3. Застойные эзофагиты, обусловленные постоянной задержкой пищи в пищеводе и ее разложением.

4. Дисметаболические эзофагиты, возникающие при авитаминозах, недостаточности железа в организме, тканевых гипоксиях (застойная сердечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность).

5. Пептический эзофагит, или рефлюкс-эзофагит.

6. Особые формы эзофагитов, к которым относят хронический идио-

патический ульцерозный эзофагит и неспецифический регионар-

ный стенозирующий эзофагит.

Течение большинства эзофагитов доброкачественное. Осложнения хронических эзофагитов: стриктуры пищевода, кровотечения, малиг-низация встречаются не столь часто.

Пептический эзофагит. Особую группу хронических эзофагитов составляют Пептический эзофагит или рефлюкс-эзофагит, возникающий вследствие регулярно повторяющегося воздействия на слизистую пищевода желудочного или дуоденального содержимого.

Желуд очно-пищеводным рефлюксом называют спонтанное, без предшествующих тошноты и рвоты, забрасывание или затекание желудочного содержимого в пищевод.



ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод имеет место при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Чаще всего возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (в 50-90% случаев.)

Второе место занимает язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудочно-пищеводный рефлюкс является следствием хронического панкреатита в 26,7% случаев, хронического холецистита - в 2,1% случаев, различных оперативных вмешательств на желудке - в 10,7% случаев.

Заброс содержимого желудка в пищевод может наблюдаться при пернициозной анемии, бронхиальной астме, асците, опухолях и кистах брюшной полости.

Возможна наследственная передача гастроэзофагального рефлюкса (аутосомно-доминантный тип наследования).

Желудочно-пищеводный рефлюкс возникает в результате относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии и нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Ги-пермоторика антрального отдела и угнетение опорожнения желудка способствуют возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.

Определенное значение в патогенезе пептического эзофагита придается воздействию на слизистую оболочку пищевода дуоденального содержимого, в особенности желчи. Сочетание гастроэзофагального и дуоденального забросов может являться следствием гастроэктомии, резекции желудка по Бильрот-11 и других состояний, сопровождающихся нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕПТИЧЕСКОГО ЭЗОФАГИТА (В-Х.Василенко, 1971)

По клиническим формам:

1. Латентная (бессимптомная).

2. Диспепсическая.

3. Болевая.

4. Кардиалгическая.

5. Атипическая.

По распространенности:

1. Ограниченный рефлюкс-эзофат.

2. Распространенный рефлюкс-эзофагит.

По степени тяжести:

1. Легкая степень тяжести - характеризуется незначительной выраженностью симптоматики, которая иногда может отсутствовать. Морфологическая характеристика - катаральный эзофагит.

2. Средняя степень тяжести - имеет более отчетливую симптоматику (дисфагия, ретростернальные боли, изжога). Нарушается трудоспособность. Консервативное лечение таких форм недостаточно эффективно. Морфологическая характеристика — эрозивный эзо-фагит.

3. Тяжелая форма — диагностируется на основании присоединения осложнений (стриктуры, рубцовые изменения пищевода). Необходимо проведение бужирования или оперативного вмешательства. Морфологическая характеристика - язвенный эзофагит.

По степени активности:

I степень активности - отмечаются ограниченные участки гиперемии и отека слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

II степень активности - характеризуется диффузной гиперемией и отеком слизистой оболочки пищевода и кардии, иногда с эрозиями.

III степень активности - характеризуется выраженными и распространенными гиперемией и отеком слизистой оболочки, имеются кровоизлияния и изъязвления, КЛИНИЧЕКСАЯ КАРТИНА. Ведущее значение в клинической картине пептического эзофагита имеет изжога или ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, а также ретростернальная боль. Патогенез изжоги и загрудинных болей связан с раздражающим воздействием желудочного или дуоденального содержимого на воспаленную слизистую оболочку пищевода. Боль иррадирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.


Не менее частым симптомом пептического эзофагита является рвота принятой накануне пищей, слизью, жидкостью кислого или горького вкуса (желудочный сок, желчь). Объем срыгиваемых масс бывает различным - от ощущения подкатывания к горлу до срыгивания полным ртом. Часто у больных возникают жалобы на аэрофагию, что указывает на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Нередко возникают признаки желудочной или кишечной диспепсии.

В легких случаях симптомы рефлюкс-эзофагита проявляются непостоянно и в основном после погрешности в еде.

ДИАГНОСТИКА. Выявление рефлюкс-эзофагита осуществляется при обнаружении хронического воспалительного поражения слизистой оболочки пищевода и гастроэзофагального рефлюкса либо его комбинации с дуоденогастральным рефлюксом. Диагностические тесты:

1) Выявление причин гастроэзофагального рефлюкса с помощью ма-нометрии пищевода. Снижение давления в области кардиального сфинктера до 9 мм рт.ст. указывает на наличие развития желудоч-но-пищеводного заброса и обозначается как абсолютная кардиаль-ная недостаточность. В настоящее время наиболее распространены

2 методики: баллонометрический способ регистрации давления в желудке, кардии и пищеводе и измерение с помощью открытого катетера. Достоверным признаком несостоятельности зоны пище-водно-желудочного перехода является снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода. Манометрическим признаком гастроэзофагального рефлюкса служит изменение характера сокращений пищевода (появление спастических сокращений и отсутствие сокращений после глотка) и изменение самого сократительного комплекса (снижение амплитуды сокращений, увеличение продолжительности сокращений).

2) Обнаружение хронического воспаления слизистой оболочки пищевода при проведении эзофагогастродуоденоскопии с прицельной биопсией и рентгенографии пищевода посредством двойного кон-трастирования. Эндоскопически рефлюкс-эзофагит характеризуется гиперемией, отеком, утолщением складок слизистой оболочки. Достоверным признаком эзофагита является покрывающий слизистую оболочку беловатый налет, при далеко зашедшем процессе -массивным белым или грязно-серым. В ряде случаев выявляют эрозивные и язвенные дефекта. Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами, нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистого и подслизистого слоев, вакуольной дистрофией. Об эзофагите свидетельствует изменение хотя бы одного биоптата. При рентгенографии пищевода удается зафиксировать обратное попадание взвеси сульфата бария из желудка в пищевод.

3) Выявление гастроэзофагального заброса при многочасовой рН-метрии пищевода позволяет констатировать наличие рефлюкса, его частоту и продолжительность. Специальный рН-метрический зонд под рентгеновским контролем вводится в пищевод и устанавливается на уровне кардии. Измерение рН осуществляется визуально и графически. В норме рН=7,0-8,0 (нейтральная или слабокислая реакция). По изменению рН от нейтральной реакции к кислой судят о забрасывании содержимого желудка в пищевод. С помощью этого метода можно изучить протяженность волны заброса при наличии нескольких датчиков. Для установления наличия гастроэзофагального рефлюкса может быть использована проба с применением ме-тиленовой сини. Пробу проводят с помощью тонкого желудочного зонда натощак в горизонтальном положении больного. В желудок вводят краситель, затем зонд отмывают и устанавливают прокси-мальнее кардии. Осторожно отсасывают содержимое пищевода. Га-строэзофагальный рефлюкс диагностируют по появлению окрашенной жидкости в синий цвет.



ЛЕЧЕНИЕ. Особое значение в лечении пептического эзофагита придается режиму и характеру питания. Питание должно быть дробным (4-6 раз в день). Запрещается послеобеденный сон. Диета должна быть механически, химически и термически щадящей (стол №1 и №1 «а»). Целесообразно исключить из рациона кофе, животные жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь.

Медикаментозное лечение включает применение вяжущих, обволакивающих средств, антацидов, регуляторов двигательной функции желудочно-кишечного тракта, холинергических препаратов, а также средств, снижающих кислотопродущирующую функцию желудка.

Вяжущие и обволакивающие (гидроокись алюминия, субнитрат висмута, дерматол, колларгол, танин, бальзам Шостаковского и др.) оказывают противовоспалительное и цитопротективное действие. Обладая антибактериальными свойствами, препараты этих групп подавляют жизнедеятельность микроорганизмов. Растворы вяжущих и обволакивающих средств целесообразно принимать в положении лежа, с низкоопущенным изголовьем и мелкими глотками в течение 10 минут, чтобы обеспечить продолжительный контакт со слизистой пищевода.

Хорошо зарекомендовал себя препарат топалкан. В его состав входит гидроокись алюминия, гидроокись магния, гидрокарбонат магния и алгиновая кислота, которая образует пенистую взвесь в желудке. Препарат назначается по 1 таблетке через 30-40 минут после приема пищи и на ночь. Для купирования ретростернальных болей при пеп-тическом эзофагите применяются местные анестетики (анестезин, новокаин).

Широко применяются для лечения пептического эзофагита регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта (метаклоп-рамид, церукал). Лечение может быть дополнено препаратами, снижающими секреторную активность желудка (блокаторы Hg-рецепторов гистамина: циметидин, гистадил, ранитидин, фамотидин и ДР.).

Для лечения хронических эзофагитов применяют репаранты (мети-лурацил, пентоксил, солкосерил, аллантон).

С целью устранения метеоризма больным назначают эспумазан.

Показанием к оперативному лечению являются безуспешность медикаментозного лечения, повторные кровотечения, частые аспираци-онные пневмонии, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Трудоспособность больных с рефлюкс-эзофагитом должна в ряде случаев быть ограничена. Не рекомендуются работы, связанные с повышением внутрибрюшного давления и наклонами туловища вперед. Больные с тяжелым пептическим эзофагитом нуждаются в переводе на II группу инвалидности.



ЛИТЕРАТУРА

1. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1990, С.6-16.

2. Руководство по гастроэнтерологии. Под редакцией

Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева, А.А.Шептулина. - М.: Медицина, 1996, С.167-203.

3. Внутренние болезни. Редактор первого издания Т.Р.Харрисона. -М.: Медицина, 1997. - Т.№7., С.23-38.

<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =
Информация, релевантная "ЭЗОФАГИТ"
  1. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
    эзофагеальных грыж). Параэзофагеальная грыжа - это грыжа, при которой часть желудка, ее образующая, располагается рядом с пищеводом над диафрагмой. Анатомическая кардия находится под диафрагмой. Аксиальная грыжа - пищеводная, кардиальная, кар-диофундальная, субтотальная и тотальножелудочная; (в хирургической практике под термином «скользящая» грыжа ПОД подразумевается грыжа, выходящая в грыжевой
  2. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
    эзофагита. При рентгенологическом исследовании имеет место замедление прохождения бария по пищеводу, ослабление или исчезновение перистальтических волн, расширение верхней трети пищевода и сужение нижней. Больные с поражением желудка отмечают чувство полноты или тяжести в эпигастральной области, отсутствие аппетита. Секреторная функция желудка снижена, отмечается ахлоргидрия.
  3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
    эзофагит, сопровождающийся загрудинными жгучими болями. Живот увеличен в объеме за счет выраженного метеоризма, определяется «кишечный плеск». Моторика кишечника резко ускорена. Кал жидкий, светлый («белый понос»), содержит много пузырьков, обильный, выражена стеаторея. Больные подавлены, сонливы, но органические поражения нервной системы обычно отсутствуют. Основу лечения составляет
  4. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
    эзофагит, эрозивный эзофагит. ПО КИСЛОТОПРОДУЦИ-РУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА: нормальная кислотность; повышенная кислотность; по-ниженная кислотность; истинная ахлоргидрия. ОСЛОЖНЕНИЯ: кровотечение, кровотече-ние и острая постгеморрагическая анемия, кровотечение и хроническая постгеморрагическая анемия, перфорация, пенетрация, стеноз, малегнизация, перивисцерит, рубцовая деформа-ция.
  5. 5.3. ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
    эзофагит; опухоли пищевода, желудка и 12-пк (особенно нисходящего отдела); ангиома (пищевода, желудка, 12-пк). Тактика лечения больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ определяется следующими показателями: 1). кровотечение продолжается 2). кровотечение спонтанно остановилось 3). объем кровопотери 4). источник кровотечения: варикозно-расширенные вены пищевода; спонтанный
  6. 49. БРОНХИТ ОСТРЫЙ
    эзофагит • Воздушные поллютанты (пыль, химические агенты). Патоненез: повреждение эпителиального прокрова?слущивание клеток эпителия?обнажение ирритантных рецепторов??чувств. бронохов к неспец. раздражителям внеш. среды?кашель; при аллерг. бронхите обр. много БАВ (из тучных клеток) ??сос. прониц.-отек и спазм.Классиф: 1.Инфекционные 2.Обуслов. физ. или хим. факторами 3.Радиационные 4.Смешанные.
  7. Язвенная болезнь
    эзофагит; • возраст старше 60 лет в случае ежегодного обострения ЯБ, несмотря на адекватную терапию. Прогноз. Для неосложненных форм ЯБ прогноз благоприятный, он ухудшается при часто рецидивирующих формах, серьезный при осложнениях. Профилактика. В целях профилактики ЯБ рекомендуются устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций; прекращение курения,
  8. Неспецифический язвенный колит
    эзофагит. При НЯК могут возникать ириты, конъюнктивиты и блефариты. Отмечается четкая зависимость выраженности глазных симптомов от формы и фазы болезни. НЯК может осложниться полиартритом. Обычно поражаются голеностопные и коленные суставы с небольшим ограничением движений и нерезкими болями. Артриты возникают одновременно с НЯК и исчезают при ремиссии, не оставляя деформации. У
  9. Системная склеродермия
    эзофагит, дуоденит, спруподобный синдром). Почки (истинная склеродермическая почка, хронический диффузны гломерулонефрит, очаговый гломерулонефрит). Нервная система (полиневрит, нейропсихические расстройства, вегетативные нарушения). В последние годы стали выделять «пресклеродермию», «диффузную кожную склеродермию», «ограниченную (лимитированную) склеродермию», включающую синдром
  10. Контрольные вопросы и задачи
    На вопросы 189—204 выберите один наиболее правильный ответ. 189. Системная красная волчанка обычно встречается у: А. Пожилых женщин. Б. Молодых людей. В. Женщин детородного возраста. Г. Пожилых людей. Д. Детей. 190. У молодых женщин нефрит наиболее часто может быть проявлением: A. Дерматомиозита. Б. Системной красной волчанки. В. Системной склеродермии. Г. Тромбоцитопенической пурпуры.

Медицинский портал "Медицина от А до Я" © 2011