<< Предыдушая

Доброкачественные опухоли печени

Эпидемиология.

Встречаются в любом возрасте, преимущественно у женщин. В структуре опухолей печени доброкачественные опухоли составляют – 34%.

Этиология:

• прием пероральных гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены;

• беременность, роды;

• опухоли яичников;

• гормональная перестройка у детей.

Патологическая анатомия:

Гамартомы – узловатое субкапсульное образование, представляющее собой конгенитального происхождения уродство, содержащее расположенные в беспорядке клетки печёночной паренхимы, элементы протоков и сосудов, соединительную ткань.

Гемангиомы – сосудистые опухоли 2-х типов капиллярные и кавернозные, в 10% случаев имеют множественный характер поражения печени. Состоят из кистозных полостей, наполненных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Имеется высокий риск спонтанного разрыва гемангиомы с профузным внутрибрюшным кровотечением, особенно у пациентов детского возраста.

Клиника – крайне скудная на начальных этапах заболевания. Клинические проявления развиваются при экстраорганном давлении опухоли на окружающие органы и структуры.

Диагностика:

• ультрасонография с аспирационной биопсией. При гемангиоме биопсия категорически противопоказана из-за высокого риска профузного внутрибрюшного кровотечения;

• ангиография;

• компьютерная томография;

• ядерно-магнитно-резонансная томография;

• гепатосцинтиграфия (статическая, динамическая).

Дифференциальная диагностика:

• абцесс печени,

• кисты (паразитарные, посттравматические),

• злокачественные опухоли печени,

• эхинококкоз,

• альвеококкоз.

Классификация:

1. Эпителиальные:

• доброкачественная гепатома,

• доброкачественная холангиома (цистаденома),

• доброкачественная холангиогепатома (гамартома).

2. Мезенхимальные:

• гемангиома,

• гемангиоэндотелиома.

Лечение:

Хирургическое:

• атипическая резекция,

• гемигепатэктомия.

Прогноз:

Достаточно благоприятный при своевременном хирургическом лечении.



Злокачественные опухоли печени

Эпидемиология.

Встречаются чаще у мужчин после 45 лет. Первичный рак печени составляет в Европе 1,2 - 3%, а в странах Африки – 50,9% от всех локализаций рака, а первичная карцинома печени – 19%.

Этиология первичной карциномы печени:

• вирусный гепатит В и С,

• алкоголь,

• глистные инвазии (описторхоз),

• желчекаменная болезнь,

• циррозы печени,

• употребление в пищу злаковых культур, зараженных афлотоксином,

• прием иммунодепрессантов после трансплантации почки,

• промышленные канцерогены,

• производные боевых отравляющих веществ.

Патологическая анатомия.

Метастазирование:

• лимфогенное – по ходу гепатодуоденальной связки, паракавальные лимфоузлы, брюшину, большой сальник;

• гематогенное – легкие, мягкие ткани головы, почки, поджелудочная железа.

Гистологическая классификация:

• гепатоцеллюлярный рак (первичная карцинома),

• холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома),

• цистаденокарцинома,

• метастатический рак (вторичная карцинома),

• смешанные карциномы.

TNM клиническая классификация:

Т - первичная опухоль

TX – не достаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Т1 – солитарная опухоль без инвазии в сосуды

Т2 – солитарная опухоль с инвазией в сосуды или множественные опухоли, ни одна из которых не более 5 см

Т3 – множественные опухоли размером более 5 см в наибольшем измерении или поражение основной ветви воротной или печеночной вены (вен)

Т4 – опухоль (опухоли), которая непосредственно распространяется на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль (опухоли) с перфорацией висцеральной брюшины

N - региональные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени (в т.ч. размещенные в гепатодуоденальной связке).

NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

М – отдаленные метастазы

МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – отдаленные метастазы не определяются

М1 – присутствуют отдаленные метастазы

рТNМ патоморфологическая классификация:

Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.


рN0 - Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 3 лимфатических узлов.

G – гистопатологическая градация

G1 – высокий уровень дифференциации

G2 – средний уровень дифференциации

G3 – низкий уровень дифференциации

G4 – недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

:

Группировка по стадиям



Клинические проявления:

• боль в правом подреберьи у 86,9% больных,

• повышение температуры тела у 76%,

• потеря массы тела у 60,8%,

• гепатомегалия у 50,2%,

• пальпируемое образование у 39,8%,

• анемизация у 45%,

• астенизация у 39%,

• анорексия у 56%,

• желтуха возникает при значительной обтурации долевых печеночных протоков у 51%,

• асцит - свидетельствует о глубоких нарушения функции печени и значительном опухолевом её поражении, отмечается у 41% больных,

• варикозное расширение вен пищевода,

• паранеопластические симптомы (атрофия яичек, гинекомастия, остеоартропатии, гиперпигментация кожи),

• симптом Бадда-Киари.

Диагностика:

1. Вспомогательные методы исследования:

• снижение количества альбумина, общего белка, коэфициент А/Г<1;

• увеличение количества фибриногена В, трансаминаз;

• альфа-фетопротеин в концентрации более 2000 нг/мл определяется в сыворотке крови 95% больных гепатоцеллюлярным раком;

• повышение концентрации раково-эмбрионального антигена у 72,5% больных первичным раком печени;

• гепатосцинтиграфия результативна в 85% случаев злокачественных опухолей печени, при этом диагносцируются образования диаметром не менее 2 см;

• 2-х фазная спленопортография, включающая сосудистую фазу и гепа- тограмму, а также кавография часто указывают на распространённость процесса, наличие портальной гипертензии, развитие коллатералей, помогают определить контуры опухоли;

• єндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет определить опухоль при распространении на долевые печёночные протоки;

• лапараскопия позволит исключить диссеминацию по брюшине, осуществить забор биоптата при поверхностном расположении опухоли печени.

2. Обязательные методы исследования:

• ультрасонография с прицельной аспирационной тонкоигольной биопсией. Метод позволяет лоцировать опухоли печени диаметром 1,5-2 см и получить правильный диагноз в 87,5% случаев, ложноположительный результат получен у 9,4% больных, ложноотрицательный у 3,1%;

• ангиографию печени выполняют после введения контрастного вещества в чревной ствол и(или) селективно в печеночную артерию для обнаружения патогномоничных для опухоли печени ангиографических симптомов – «ампутации сосуда», патологического сосудистого «клубка», экстравазальных «озер». Рентгеноэндоваскулярное исследование позволяет определить характер опухоли и установить показание и границы резекции печени. Артериография дополненная нижней каваграфией позволяет выявить блок портальной вены, что является противопоказанием к деартериализации;

• компьютерная томография - позволяет выявлять образования не меньше 0,5 см;

• ядерно-магнитный резонанс (имеет преимущества перед КТ при определении внутренней структуры опухоли и установлении взаимоотношения с магистральными сосудами и структурами);

• лапароскопия выполняется перед оперативным вмешательством для определения резектабельности и распространенности опухоли;

• ультрасонографическая картина в реальном времени, характерная для опухоли печени в сочетании с повышением концентрации альфа-фетопротеина специфична для рака печени в 70% случаев.

Дифференциальная диагностика:

• доброкачественные опухоли печени,

• паразитарные заболевания,

• циррозы и гепатиты,

• кисты и абсцессы печени,

• метастатические опухоли.

Для выбора лечебной тактики необходима следующая клиническая классификация:

1. Характер опухоли:

• первичная

• вторичная (метастатическая).

2. Распространенность опухоли:

• краевое расположение без связи с магистральными сосудами

• расположение в глубине печени, связь с магистральными сосудами, наличие не менее 2-х непоражённых сегментов печени

• тотальное поражение печени.


3. Наличие осложнений:

• разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением и/или истечением желчи

• обтурация воротной и/или нижней полой вены

• обтурационная желтуха.

Лечение:

1. Хирургическое:

• анатомическая резекция печени с удалением опухоли при первичной карциноме;

• атипичная резекция печени с удалением опухоли при вторичной карциноме;

• деартериализация печени;

• установление катетера для интраартериальной инфузии цитостатиков и последующей эмболизации печеночной артерии, реканализация и катетеризация пупочной вены для интрапортальной химиотерапии;

• паллиативные вмешательства:

- криодеструкция,

- алкоголизация опухоли,

- циторедуктивное (санитарное) удаление опухоли - при распаде.

• трансплантация печени (при поражении двух долей или ворот печени).

Анатомическая резекция печени в себя включает:

- левосторонняя лобэктомия (удаление II и III сегментов),

- левосторонняя гемигепатэктомия (удаление I – IY сегментов),

- правосторонняя гемигепатэктомия ( удаление Y – YII сегментов),

- расширенная правосторонняя гемигепатэктомия ( удаление IY – YIII сегмента).

Показаниями к хирургическому лечению следует считать:

• единичные крупные опухоли;

• осложнения опухоли – кровотечение, перитонит, желтуха;

• гормонально-активные метастазы в печени.

Противопоказанием к хирургическому лечению (резекции печени) считают:

• мультицентрическое и мультифокальное поражение печени;

• гепаторенальная недостаточность;

• отдаленные метастазы;

• снижение уровня альбумина до 35 г/л, асцит, олигурия, симптом Бадда-Киари, гипербилирубинемия, азотемия;

• конкурирующий цирроз печени (гемигепатэктомия на фоне цирроза печени сопровождается летальностью до 39%);

• прогрессирующая кахексия.

Осложнения резекции печени:

• гепаторенальная недостаточность;

• геморрагический синдром;

• тромбоз воротной вены и ее ветвей;

• поддиафрагмальный и околопеченочный абсцессы;

• желчный свищ;

• послеоперационный перитонит.

Послеоперационная летальность – составляет 1,9 – 3,1%.

2. Лучевая терапия - малоэффективна. Используют метод тотального облучения печени СОД 70 Гр. Наилучший результат отмечен при сочетании ПХТ с лучевой терапией.

3. Химиотерапия:

• пероральная,

• внутриартериальная суперселективная,

• интрапортальная,

• внутривенная.

Используются комбинации из цитостатиков - адриамицин, фторурацил, блеомицин, карминомицин, митомицин, цисплатин, фторафур, кселода.

Системная химиотерапия частично эффективна у 15% больных, при этом выживаемость составляет около 4 месяцев.

• внутриартериальная химиоэмболизация с использованием микросфер вызывает уменьшение опухоли у 29% пациентов, однако выживаемость достигает всего 13 месяцев,

• внутриопухолевое введение 99,5% этилового спирта во время операции или черезкожно позволяет добиваться коагуляционного некроза опухоли с 3-летней выживаемостью у 65% больных.

Прогноз.

Продолжительность жизни больных первичным раком печени, без лечения по причине отказа, у которых диагноз подтвержден морфологически, составила в среднем 3,5 месяца. Продолжительность жизни после паллиативного лечения составляет 7,5 – 10 месяцев; после радикального лечения – 17,5 месяцев. Пятилетняя выживаемость после резекции печени по поводу рака составляет 6-10%.

После трансплантации печени одногодичная выживаемость составляет 45-65%, 5-летняя выживаемость – 20%.

<< Предыдушая
= Перейти к содержанию учебника =
Информация, релевантная "Доброкачественные опухоли печени"
  1. Лекции. Опухоли органов ЖКТ, 2012
    опухоли печени Злокачественные опухоли
  2. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
    доброкачественное течение заболевания. Поражение почек - "склеродермическая нефропатия" характеризуется быстрым повышением и стойкими цифрами артериального давления, ретино- и энцефалопатией. чрезвычайно быстрым развитием азотемии и хронической почечной недостаточности. В осадке мочи определяется протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Данные изменения являются следствием выраженных
  3. I. ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ
    доброкачественные опухоли тонкой кишки: 1) Эпителиальные опухоли представлены аденомой. Она имеет вид полипа на ножке или на широком основании и может быть тубу-лярной, ворсинчатой и тубуловорсинчатой. 2) Карциноиды возникают в области крипт слизистой оболочки и под-слизистом слое. Эпителиальный покров первоначально сохраняется, а затем часто изъязвляется. 3) Неэпителиальные опухоли
  4. III. РАК ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
    доброкачественными опухолями, полипами и саркомой толстой кишки. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают 4 стадии рака толстой кишки: 1. Небольшая опухоль, ограниченная слизистым или подслизистым слоем. 2. Опухоль, прорастающая в мышечный слой и даже в серозную оболочку, но не имеющая ближайших и отдаленных метастазов. 3. Опухоль, имеющая метастазы в регионарные лимфатические узлы. 4.
  5. 5.3. ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
    доброкачественная или злокачественная). е ЧСС лежа
  6. Оральные контрацептивы – современный подход
    доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний), • профилактика постменопаузального остеопороза, • профилактика миомы матки, эндометриоза, функциональных кист яичников, • ОК предотвращают развитие
  7. Принципы подбора орального контрацептива
    доброкачественные опухоли молочных желез и/или при наличии рака молочной железы в семье); 5. измерение артериального давления; при стабильном повышении диастолического давления до 90 мм рт. ст. и более - прекращают прием ОК; 6. клинико-лабораторное тестирование пациенток с отягощенной наследственностью, легкими нарушениями функции печени и почек; 7. клиническая оценка возможных жалоб и
  8. Болезни ободочной кишки
    доброкачественным новообразованиям,исходящим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр составляет 0.5-2 см но возможны колебания. Полипы могут иметь ножку и свисать в просвет кишки, реже располагаются на широком основании. Выделяют следующие виды полипов: 1. Ювенильные полипы. Преимущественно встречаются у детей. Чаще
  9. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
    доброкачественно. Характерна ранняя портальная гипертензия. Часто системность поражения - страдает не только печень, но и ЦНС, периферическая нервная система, мышечная система и др. Появляются периферические невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (особенно часто атрофия плечевых мышц). Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления миокардиопатии. Часто страдает желудок,
  10. 41. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
    доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований), ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения), артериогра-фия, радиоизотопная ренография, при начальной ХПН возможна биопсия почки. Заместительная почечная терапия. ГЕМОДИАЛИЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ. Это основные методы лечения при ОПН в олигурической стадии и ХПН (в

Медицинский портал "Медицина от А до Я" © 2011