<< Предыдушая Следующая >>

Принципы реабилитации больных в остром периоде инсульта

(интернет)

Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого ОНМК, сохраняющийся не менее 24 ч или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. К инсультам в ежедневной клинической практике традиционно относят инфаркты мозга, кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния.

ОНМК – понятие несколько более широкое, чем инсульт, поскольку включает в себя еще и преходящие нарушения мозгового кровообращения – ПНМК (по отечественной классификации 1971–1985 гг.) или транзиторные ишемические атаки (по большинству зарубежных классификаций), а также малый инсульт (обратимый неврологический дефицит).ПНМК – это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 ч.

Сроки и место госпитализации больных с острым инсультом

Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как это только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения. Сроки госпитализации в первые 1–3 ч после начала заболевания – оптимальны, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Противопоказанием для госпитализации может быть только агональное состояние пациента. Наилучшим вариантом является госпитализация больных в многопрофильный стационар, в котором имеются возможности проведения КТ или МРТ и ангиографии, а также ангионеврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения этих больных. Непременным условием является наличие в стационаре нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно улучшает исходы ОНМК и эффективность последующей реабилитации. Неотложные мероприятия при поступлении.До поступления в стационар неотложные мероприятия, выполняемые врачами скорой медицинской помощи на дому и/или в машине, должны быть направлены на: коррекцию оксигенации; поддержание адекватного уровня АД; купирование судорог, если они есть. Неотложные мероприятия при поступлении складываются из: 1) оценки адекватности оксигенации, уровня АД, наличия или отсутствия судорог; 2) неврологического осмотра; 3) выполнения необходимого минимума лабораторных исследований; 4) проведения КТ или МРТ с последующим выбором тактики лечения; 5) решения вопроса о месте пребывания больного.

1. Обеспечение оксигенации при необходимости осуществляют постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях – и переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Далее у таких больных необходимо сразу же начать профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов.

2. Неврологический осмотр больного при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние стволовых функций, двигательной, а если возможно, то и чувствительной сферы, речи.

3. Далее выполняют необходимый минимум диагностических тестов: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, рентгенография органов грудной клетки.


4. Сразу же после этого проводят КТ (МРТ) головного мозга и решают вопрос о тактике лечения. При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценке его объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. При инфарктах рекомендуется проведение панартериографии магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражения мозга (при подозрении на закупорку сосуда). Выявление окклюзии артерий, снабжающих мозг, требует решения вопроса о тромболитической терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации, размеров аневризмы и решения вопроса об операции. В сомнительных случаях может быть выполнена люмбальная пункция.

5. Далее решается вопрос о месте пребывания больного в клинике. Показаниями для пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии являются: измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы), симптоматика, свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, выраженные нарушения жизненно важных функций, гомеостаза, декомпенсированная сердечно-легочная, почечная, эндокринная патология. Во всех остальных случаях госпитализация проводится в ангионеврологические отделения с палатами интенсивной терапии.

Лечение больных в остром периоде инсульта

Лечение складывается из общих мероприятий по терапии и профилактике разного рода соматических осложнений, развивающихся обычно на фоне ОНМК, и специфических методов лечения самого инсульта в зависимости от его характера.

Общие мероприятия: поддержание оптимального уровня оксигенации, АД, мониторинг и коррекция сердечной деятельности, постоянный контроль основных параметров гомеостаза, глотания, контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, уход за кожными покровами, проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног. Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать: каждые 2 ч повороты с боку на бок; каждые 12 ч протирание тела больного камфорным спиртом; клизмы; введение жидкости из расчета 30–35 мл на 1 кг массы тела в сутки; каждые 2–4 ч туалет рото- и носоглотки. При появлении признаков ДВС-синдрома – введение низкомолекулярного гепарина. При переводе больного на ИВЛ – проведение мероприятий, детально изложенных в руководствах по реаниматологии.

Наиболее тяжело инсульт протекает в случаях развития выраженного отека головного мозга, острой обструктивной гидроцефалии, прорыва крови в желудочки и субарахноидальное пространство, вторичного кровоизлияния в ишемизированную ткань.

Отек мозга. Для лечения отека мозга наиболее широко используют гипервентиляцию и осмотические диуретики, в ряде случаев вентрикулярное дренирование как один из наиболее эффективных методов коррекции внутричерепной гипертензии. Гипервентиляция (снижение PaCO2 до уровня 26–27 мм рт. ст.) является быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие непродолжительно и составляет около 2–3 ч. Среди осмотических диуретиков чаще всего применяют маннитол. Препарат рекомендуется вводить внутривенно в первоначальной дозе 0,5–2 г на 1 кг массы тела в течение 20–25 мин, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4–5 ч с той же скоростью в зависимости от клинической ситуации и с учетом уровня осмолярности плазмы. Превышение уровня осмолярности свыше 320 мосм/л, как и длительное применение маннитола, опасно, так как при этом возникают электролитные изменения, почечная патология и другие нарушения, и прогностически крайне неблагоприятно для больного.
Введение маннитола в данном режиме можно продолжать не более 3–4 сут. При отсутствии маннитола возможно использование глицерина в тех же дозировках перорально каждые 4–6 ч. Кортикостероиды, как и барбитураты, не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах.

Острая обструктивная гидроцефалия (ООГ). В ее основе лежит выраженная экстравентрикулярная компрессия ликворных путей или их закупорка свертками крови (интравентрикулярная окклюзия). Это состояние, которое возможно диагностировать только по данным КТ, развивается чаще всего в первые 2 сут при субтенториальных и почти в одной трети супратенториальных кровоизлияний, а также при инфарктах мозжечка, превышающих треть его полушария. Оптимальными методами лечения ООГ являются: дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы, удаление гематомы (при геморрагическом инсульте) или некротизированной ткани мозжечка (при ишемическом инсульте). Применение только противоотечной терапии в этих ситуациях не оказывает должного эффекта.прорыв крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство. Ранее всегда считался прогностически плохим, зачастую фатальным признаком геморрагического инсульта. В настоящее время более чем в трети случаев кровоизлияний в мозг прорыв крови в желудочки не приводит к смерти.

Каких-либо достоверно доказанных эффективных методов лечения этого осложнения пока нет.Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань. Как правило, наблюдается на 1–10-е сутки при обширных, больших и средних по размерам инфарктах мозга. Как и предыдущие два осложнения, достоверно устанавливается на основании данных КТ (рис. 2). Нередко это является следствием неконтролируемого артериального давления и реперфузионной (в основном тромболитической) терапии, проведенной подчас без учета противопоказаний к ней.Специфические методы лечения инсульта Геморрагический инсульт. Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Основу лечения составляют общие мероприятия по поддержанию гомеостаза и коррекции основных осложнений (см. выше). Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие не достигает цели, в то время как опасность тромбоэмболии легочной артерии увеличивается. Важным и зачастую определяющим методом лечения геморрагического инсульта является оперативное вмешательство – удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга.Ишемический инсульт. Лечение ишемического инсульта намного более сложный процесс, чем лечение геморрагического инсульта. Прежде всего это связано с многообразием (гетерогенностью) патогенетических механизмов, лежащих в его основе. Инфаркты мозга по механизму своего развития делятся на атеротромботические, кардиоэмболические и другие. Разные подтипы ишемических инсультов отличаются друг от друга по частоте, причинам, их вызывающим, клинической картине развития, прогнозу и, естественно, лечению. Терапия ишемических инсультов подробно рассматривается в другой нашей статье, публикуемой в этом же номере журнала.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =
Информация, релевантная "Принципы реабилитации больных в остром периоде инсульта"
  1. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
    принципами лечения больных с острым инфарктом миокарда является предупреждение смерти вследствие нарушений ритма и ограничение размеров инфаркта миокарда. Нарушения ритма можно устранить при их появлении, если имеются квалифицированный медицинский персонал и соответствующее оборудование. Поскольку наибольшая смертность от аритмии наблюдается в первые несколько часов острого инфаркта миокарда,
  2. БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА
    принципу позволяет достаточно легко идентифицировать синдромы, обусловленные поражением спинного мозга и спинномозговых нервов (см. гл. 3, 15, 18). Продольную локализацию патологического очага устанавливают по самой верхней границе чувствительной и двигательной дисфункции. Между тем соотношение между телами позвонков (или их поверхностными ориентирами, остистыми отростками) и расположенными под
  3. ЛЕЧЕНИЕ
    принципов лечения является предупреждение возможного ИМ. Все больные с нестабильной стенокардией /прединфарктным состоянием/ подлежат обязательной госпитализации с назначением строгого постельного режима, болеутоляющих, антиангинальных средств, тромболитиков и антикоагулянтов в возможно более ранние сроки. В случае развития острого ИМ наиболее ответственным периодом в его лечении являются
  4. Лечение неосложненного инфаркта миокарда с зубцом Q
    принципы базисной терапии ИМ с зубцом Q (терапии неосложненного ИМ) во многом напоминают таковые у больных НС (см. раздел 6.3). Купирование боли Купирование ангинозного приступа является обязательным условием всех дальнейших лечебных мероприятий. Сохраняющася ангинозная боль поддерживает гиперактивацию САС, которая сопровождается тахикардией, положительным инотропным действием,
  5. Физикальный диагноз
    принцип Труссо обучать врача видению в больном образа болезни (fasies morbi). Эта информация входит в сферу подсознательного, в нужный момент легко извлекается из нее. Российская школа врачевания ведет традиции прямого обоснования болезни от Г.А. Захарьина. При использовании метода прямого обоснования диагноз считается достоверным, когда образ болезни пациента идентичен «школьному». Пример.
  6. Приложение
    принципы строения нервной системы. 1.3. Структура нервной системы человека. 1.4. Цитоархитектоника коры головного мозга. Раздел 2. Нейрофизиология 2.1. Основные физиологические процессы в нервной системе, 2.2. Теория функциональных систем. 2.3. Высшие корковые функции. Раздел 3. Критические периоды развития 3.1. Особенности развития ребенка. 3.2. Этапы психомоторного и
  7. Основные принципы терапии ишемического инсульта
    принципами лечения этого заболевания [7,9]. Показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения [12]. Отек головного мозга является грозным осложнением ИИ и может приводить к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к дислокации и сдавле-нию церебральных структур. Поэтому при появлении признаков отека мозга следует
  8. Лейомиома матки
    принципа случай-контроль в одном из научно-исследовательских институтов Милана (Италия) с включением в исследование 843 женщин с ЛМ, выявленной в пределах 2-х последних лет до включения в данное исследование, и 1557 женщин контрольной группы моложе 55 лет с экстрагенитальной патологией, не страдавших гинекологическими гормонозависимыми и опухолевыми заболеваниями. При многофакторном анализе
  9. Пневмонии
    принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска. I. Внебольнично приобретенная пневмония. П. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная или нозокомиаль-ная) пневмония. III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях. IV. Аспирационная пневмония. Такая группировка клинических форм Пн позволяет выделить определенный спектр возбудителей, характерный для каждой формы
  10. Инфаркт миокарда
    реабилитация). Терапевтические мероприятия проводятся с учетом стадии ИМ, выраженности и характера осложнений. Лекарственную терапию (режим, диета, ЛФК) назначают индивидуально в зависимости от состояния и тяжести течения ИМ. Основными направлениями лекарственной терапии острого периода ИМ являются: • купирование боли; • терапия, направленная на восстановление кровотока в

Медицинский портал "Медицина от А до Я" © 2011